Infections (épidémiologie, zona, uvéites…)

Les uvéites représentent plus d’une cinquantaine d’entités différentes responsables d’une inflammation ou d’une infection de la tunique intermédiaire de l’œil. Le 129e congrès international de la SFO a permis de rassembler de nombreuses présentations sur les dernières avancées dans ce domaine.

La vascularite rétinienne (VR) est une inflammation focale, segmentaire ou diffuse des parois des vaisseaux rétiniens et/ou capillaires. Elle est due à une maladie oculaire isolée, à une maladie inflammatoire systémique ou à une vascularite rétinienne idiopathique. On distingue la vascularite rétinienne primitive (inflammation directe de la paroi vasculaire) de la vascularite rétinienne secondaire qui est une projection inflammatoire d’un granulome actif localisé au niveau de la rétine ou de la choroïde sous-jacente. Les VR sont très fréquentes au cours des uvéites…

Une patiente de 54 ans consulte en urgence pour rougeur et douleur de l’œil gauche. Cette patiente avait bénéficié de 2 kératoplasties transfixiantes de cet œil : la première 30 ans auparavant pour une taie de cornée herpétique, et la deuxième datant de 3 ans pour une kératopathie lipidique à la suite d’une récidive de kératite herpétique malgré le traitement préventif par valaciclovir ( figure 1 ).

L’uvéite représente près de 10% des causes de cécités légales dans les pays industrialisés. Le pronostic visuel sévère est lié aux complications oculaires, ce qui justifie un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée [1]. Le but de cette revue est de fournir au lecteur une mise à jour actualisée sur la prise en charge des uvéites non infectieuses, et notamment la place des traitements systémiques via une approche multidisciplinaire.

Le groupe de travail dédié à la nomenclature des uvéites (SUN, Standardization of Uveitis Nomenclature) [1] définit le terme d’uvéite postérieure comme étant une inflammation dont le site primitif est rétinien ou choroïdien. Sont donc incluses les rétinites, les neurorétinites, les rétinochoroïdites, les choroïdites (focales, multifocales ou diffuses) et les choriorétinites dont les étiologies sont très variées. Elles peuvent s’intégrer dans une panuvéite, mais ce terme est réservé aux uvéites sans site prédominant d’inflammation. Nous nous attarderons sur les…

Une part considérable du diagnostic et du suivi des uvéites postérieures revient à l’imagerie multimodale qui viendra soit documenter l’examen clinique, telle la rétinophotographie, soit le compléter en apportant des renseignements complémentaires grâce à la tomographie en cohérence optique, l’autofluorescence, l’angiographie à la fluorescéine, l’angiographie au vert d’indocyanine et l’OCT-angiographie.

L’utilisation de la voie locale est en plein essor dans le traitement des uvéites postérieures. En effet, elle présente plusieurs avantages tels qu’une concentration dans l’humeur aqueuse et le vitré bien supérieure à la voie générale, une moindre diffusion systémique et le respect de la posologie indépendamment de l’observance du patient.

Les uvéites postérieures associées ou non à des vascularites rétiniennes sont de causes multiples. Elles exposent à un risque élevé de complications ou de séquelles affectant la fonction visuelle si elles ne sont pas traitées ou restent insuffisamment contrôlées. L’étape clé du diagnostic étiologique est sa caractérisation clinique. Les examens complémentaires aideront ensuite à confirmer les diagnostics évoqués sur le tableau clinique et l’interrogatoire orienté.

Les uvéites postérieures (UP) atteignent la rétine en arrière de l’équateur, la choroïde, et peuvent s’accompagner de vasculites. L’œdème maculaire (OM) est la première cause de baisse d’acuité visuelle au cours des uvéites et complique 20 à 35% des uvéites postérieures. L’uvéite est impliquée dans 15% des cécités légales dans les pays occidentaux et impacte une population en pleine activité.

L’inflammation oculaire est un domaine qui a bénéficié de nombreuses évolutions sur les plans diagnostiques et thérapeutiques. Dans le cadre du 128e congrès international de la SFO, il apparaît intéressant de rappeler les dernières avancées dans ce domaine.

Les uvéites sont définies par l’inflammation du tractus uvéal (iris, corps ciliaire, choroïde), et par extension à la rétine, au vitré, aux vaisseaux rétiniens, à la papille. Les uvéites postérieures (UP) sont la deuxième forme anatomique (13-26%) la plus fréquente après les uvéites antérieures. Leur pronostic visuel peut être engagé, suivant l’étiologie et les complications telles que l’ischémie rétinienne, l’œdème maculaire ou papillaire. Une UP doit systématiquement être recherchée devant toute uvéite, au minimum par un fond œil bilatéral, et elle…

Le diagnostic de tuberculose oculaire reste difficile à établir, en particulier en France, du fait de la faible endémie. Il repose le plus souvent sur l’association de manifestations cliniques avec une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine et/ou un test au quantiféron positifs, parfois associés à des lésions pulmonaires suspectes (à la radiographie pulmonaire ou au scanner thoracique). Le traitement repose sur la quadrithérapie antituberculeuse, dont la durée et l’association des molécules peuvent être modulées selon le type d’atteinte, infectieuse ou immunologique.

Les uvéites infectieuses représentent 20 à 30% de l’ensemble des uvéites et près de 50% des uvéites postérieures. Devant toute uvéite, l’origine infectieuse doit être recherchée avant la mise en place d’un traitement anti-inflammatoire corticoïdes ou immunosuppresseurs. La présentation clinique des uvéites infectieuses n’est pas toujours spécifique, d’où l’importance de bien conduire l’interrogatoire, d’orienter les examens complémentaires et de solliciter l’aide de l’infectiologue et de l’interniste.

La syphilis est une maladie sexuellement transmissible causée par le spirochete Treponema palladium, qui affecte surtout la peau mais aussi d’autres parties de l’organisme [1]. Selon le stade de la maladie, la syphilis acquise est classée en précoce (primaire, secondaire ou latente) et tardive (ou tertiaire). L’atteinte oculaire de la syphilis est polymorphe, rarement observée au cours de la syphilis primaire. Elle est plus fréquente pendant les stades secondaire et tertiaire de la maladie et peut atteindre toutes les structures de l’œil [2]. Le diagnostic de syphilis oculaire…

Les uvéites restent des maladies rares mais représentent encore la troisième cause de cécité mondiale, principalement par œdème maculaire chronique. Les corticoïdes demeurent le traitement de choix des uvéites non infectieuses, en phase aigüe ou en traitement de fond. L’arsenal thérapeutique disponible comprend différentes molécules avec des voies d’administration multiples et complémentaires.

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