Monsieur X., 56 ans, est adressé pour prise en charge d'une baisse d'acuité visuelle bilatérale dans les suites de multiples chirurgies réfractives. On note dans ses antécédents : 2003 : AVL (acuité visuelle de loin) OD (œil droit) et OG (œil gauche) : 10/10 avec une réfraction de +2,00 ODG. Lasik (mécanique à charnière supérieure) réalisé en octobre 2010. Résultat postopératoire à un mois : AVL 10/10 P2 ODG sans correction.  

L'édition 2010 des ACR confirme l'intérêt des ophtalmologistes pour la chirurgie réfractive. La spécialité est validée par tous, l'intérêt des patients et des médecins est croissant. Quatre thèmes principaux ont été développés dans plus de 15 ateliers différents.

Bien que ne s'intégrant pas à proprement parler dans le domaine de la cornéoplastie, il paraît important de positionner l'implantation phaque dans l'arsenal thérapeutique du kératocône, surtout primitif mais également et plus rarement secondaire après une chirurgie réfractive cornéenne ayant induit une ectasie. Il s'agit certes d'une niche d'indication, dans la mesure où cette procédure ne pourra concerner que la prise en charge des déformations cornéennes, source d'un astigmatisme accessible à la mesure de réfraction et s'accompagnant d'une amétropie sphérique…

Alors que les kératoplasties lamellaires antérieures ont été proposées depuis plusieurs dizaines d'années, les techniques de kératoplastie postérieure ne se sont imposées  que récemment. La translocation sélective des tissus cornéens postérieurs (endothélium, membrane de Descemet) a permis de résoudre les problèmes biomécaniques majeurs inhérents aux kératoplasties transfixiantes et s'est actuellement imposée comme la technique de première intention dans la majorité des cas de déficits en cellules endothéliales.

La prise en charge du kératocône s'est transformée au cours des dix dernières années grâce à l'apport de l'analyse cornéenne et des investigations cornéennes, mais aussi aux progrès des différents lasers utilisés en chirurgie réfractive: lasers excimer et lasers femtoseconde.

La cornéoplastie lamellaire antérieure est une alternative intéressante à la kératoplastie transfixiante pour traiter les cornées opaques et/ou irrégulières dont l'endothélium est sain. Le kératocône, principale indication de la greffe de cornée, en représente l'indication typique, à condition qu'elle soit très profonde.

Stratégie développée initialement par l'équipe de Théo Seiler, le cross-linking du collagène cornéen confirme l'intérêt qui lui est porté par tous les praticiens intéressés dans la prise en charge du kératocône.

Les anneaux intracornéens (AIC) font désormais partie de l'arsenal thérapeutique pour la prise en charge du kératocône. Ils sont indiqués à un stade intermédiaire, suffisamment avancé pour que les lentilles de contact ne soient plus tolérées, mais sans que la déformation cornéenne soit trop prononcée. Ils permettent fréquemment d'améliorer la meilleure acuité corrigée en régularisant la surface cornéenne et de corriger partiellement l'amétropie sphéro-cylindrique. Ils permettent de réduire souvent considérablement l'astigmatisme cornéen.

La prise en charge du kératocône s'est transformée récemment par l'apport des nouvelles techniques conservatrices capables non seulement d'améliorer la vision gravement détériorée des patients mais aussi de stabiliser, voire de stopper, le potentiel évolutif de la maladie ectasiante, en particulier chez les sujets les plus jeunes. Le développement et les performances des photoablations guidées par la topographie et le cross-linking du collagène cornéen peuvent s'associer de façon synergique pour améliorer la réfraction et la mauvaise qualité de vision, mais aussi stopper…

La chirurgie des cornées déformées irrégulières a toujours été un problème tant une correctionsphéro-cylindrique est aujourd'hui habituelle, mais l'appréciation fine de la forme d'une cornée ainsi que sa correction sont plus difficiles. Le topolink consiste à coupler une photoablation avec un relevé de mesures topographiques.

Pour plus de clarté, l'exemple du kératocône a été retenu comme fil conducteur dans cet article. Des tableaux commentés présentent les différents examens d'investigation en cornéoplastie avant d'en montrer l'intérêt en simulant les conséquences dans le temps de l'évolution d'un kératocône sur le plan morphologique, biomécanique, visuel et fonctionnel. Enfin, un cas clinique d'une patiente opérée par anneaux intracornéens illustre cet article. Les investigations en cornéoplastie.

La cornéoplastie est un terme récent correspondant à une action thérapeutique déterminant une modification de forme, de propriétés ou de structure de la cornée. La plupart des modalités sont chirurgicales, mais nous entrons dans une ère où les méthodes pharmacologiques ou physiques prendront une place notable.

La méthode de la fente sténopéique permet d'approcher avec une bonne précision les fortes corrections cylindriques dans les astigmatismes irréguliers : kératocônes stade II et/ou cornées traumatisées.

La capsulotomie au laser YAG est responsable d'un déplacement postérieur de l'implant dont les effets sur la réfraction ne sont pas souvent significatifs. Cependant, dans 5 à 10 % des cas, la modification de l'équivalent sphérique peut dépasser 0,5 D. La capsulotomie permet par ailleurs de diminuer les aberrations optiques d'ordre supérieur sans pour autant retrouver un niveau d'aberrations équivalent à un sujet pseudophaque dépourvu d'opacification capsulaire postérieure. C'est pourquoi tout doit être mis en œuvre pour prévenir celle-ci.

Plusieurs facteurs contribuent à augmenter l'aléa réfractif chez des patients opérés de leur cornée, notamment des formules biométriques calculées chez des patients n'ayant jamais eu de chirurgie cornéenne... Aussi faut-il corriger la kératométrie post-cornéenne soit à partir des éléments biométriques du patient jusqu'au moment où l'indication de phakoexérèse est posée, à la condition que ces informations soient disponibles, soit en s'aidant d'autres méthodes pour limiter l'erreur biométrique prévisible : utilisation de lentilles de contact rigides, méthode « Double-K…