Quand la DMLA se bilatéralise

Mme D., 72 ans, est suivie dans le service d’ophtalmologie du centre hospitalier intercommunal de Créteil pour une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative de son œil droit. Elle ne présente pas d’antécédents particuliers.

Lors de sa dernière visite, l’examen clinique a retrouvé :
- une acuité visuelle chiffrée à 20/50 à l’œil droit et 20/25 à l’œil gauche ;
- une pression intraoculaire normale aux 2 yeux ;
- un examen à la lampe à fente sans particularités, Mme D. est pseudophake ;
- une lésion fibrovasculaire à l’œil droit, sans hémorragie, constatée lors du fond d’œil. À gauche, des drusen séreux sont visualisés, associés à des pseudodrusen réticulés. Il n’existe pas d’hémorragie sur cet œil.

La tomographie en cohérence optique en Spectral Domain (SD-OCT) montre, lors de cette consultation, une surprise au niveau de l’œil gauche : des signes exsudatifs sont apparus. La figure jointe retrouve, au niveau de la même coupe 1 mois auparavant en 1A des drusen séreux. En 1B il existe à la consultation du jour un décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) à contenu hyperréflectif inhomogène suggérant un DEP fibrovasculaire et associé à des signes d'activité (décollement séreux rétinien, épaississement rétinien associé à un aspect de gris sous rétinien) (figures 1A et B).

 

Devant ce tableau, des examens complémentaires sont réalisés chez cette patiente. L’angiographie au vert d’indocyanine (ICG) va permettre d’analyser la circulation choroïdienne.

L’ICG révèle, aux temps tardifs, une lésion hyperfluorescente supérofovéolaire correspondant à une « plaque ». La ligne verte au temps tardif passe par cette lésion et correspond à la coupe en SD-OCT (figures 2A et B).

Actuellement, un examen d’imagerie non invasive permet également de visualiser un néovaisseau choroïdien : l’OCT-angiographie (OCT-A).

L’imagerie en OCT-A Swept-Source a été réalisée ici en 3 x 3 mm. Elle révèle la présence d’un réseau néovasculaire à flux élevé correspondant à la lésion visualisée en SD-OCT. L’OCT B-scan correspondant avec superposition de flux confirme la présence de flux au sein de cette lésion.

Sur l’œil controlatéral d’une DMLA exsudative, il existe une progression de la DMLA intermédiaire à la DMLA exsudative, avec ce néovaisseau choroïdien de type 1 qui est apparu, accompagné par des signes exsudatifs (figures 3A et B). En conséquence, une phase d’induction par 3 injections intravitréennes d’anti-VEGF est démarrée chez cette patiente au niveau de l’œil gauche. En conclusion, il est important de garder à l’esprit qu’une DMLA néovasculaire peut se bilatéraliser.

Dans l’œil controlatéral, sur un suivi de 5 ans, la présence de drusen séreux est associée à un risque de 46% de DMLA exsudative. Ce risque passe à 76% lorsque les drusen séreux sont associés aux pseudodrusen réticulés. Il est de 26% lorsque les pseudodrusen réticulés sont seuls [1].

Sur un suivi moyen de 3 ans, les yeux avec des pseudodrusen réticulés ont un risque de 30% d’évoluer vers une DMLA tardive (exsudative ou atrophie géographique : 70% évoluent vers une forme exsudative et 30% vers l’atrophie géographique [2].

L’imagerie multimodale non invasive permet de confirmer et de caractériser les lésions néovasculaires. Néanmoins, en cas de doute, il est important de passer aux examens d’imagerie invasive avec injection de produit de contraste (vert d’indocyanine et fluorescéine).

Références bibliographiques
[1] Lee J, Choi S, Lee CS et al. Neovascularization in Fellow Eye of Unilateral Neovascular Age-Related Macular Degeneration According to Different Drusen Types. Am J Ophthalmol. 2019; pii:S0002-9394(19)30366-6. doi: 10.1016/j.ajo.2019.07.013.
[2] Sakurada Y, Sugiyama A, Kikushima W et al. Pseudodrusen pattern and development of late age-related macular degeneration in the fellow eye of the unilateral case. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(5): 374-81.

Auteurs

  • Alexis Khorrami Kashi

    Interne en ophtalmologie

    CHI Crétiel

  • Alexandra Miere

    Ophtalmologiste

    Service universitaire d’ophtalmologie CHI, Créteil

  • Eric H. Souied

    Ophtalmologiste

    Chef de service du service universitaire d’ophtalmologie CHI, Créteil

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