Pathogénie de la myopie forte

Nous faisons face à une augmentation importante de la prévalence de la myopie dans le monde, touchant de façon prépondérante l’Asie. Dans les grandes métropoles, Singapour, Taïwan et Tokyo par exemple, la prévalence de la myopie chez les jeunes adultes est supérieure à 80%, avec des taux de myopie forte de près de 20%. La ­patho­génie de la myopie forte est complexe, d’une part parce que la définition de la myopie forte n’est pas consensuelle, d’autre part parce que la pathogénie de la myopie est différente de la pathogénie de ses complications. Pour plus de clarté, je n’évoquerai pas la pathogénie des différentes complications maculaires de la myopie (rupture de la membrane de Bruch, néovaisseaux choroïdiens, atrophie choriorétinienne, rétinoschisis, etc.) et me focaliserai plutôt sur la myopie en particulier.

Le processus d’emmétropisation est l’ajustement de la longueur axiale à la puissance réfractive de la cornée et du cristallin. Il apparaît au cours de la fin de la deuxième année de vie. Dans ce contexte, la myopie peut être considérée comme un excès d’emmétropisation.
On parle classiquement de myopie forte devant une erreur réfractive inférieure ou égale à -6 dioptries, mais certains auteurs la définissent à -5 dioptries tandis que d’autres vont jusqu’à -8 dioptries. Le terme de myopie pathologique, peut-être plus approprié, associe une myopie forte à des complications maculaires souvent évolutives.

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque identifiés dans la myopie forte sont génétiques et environnementaux.
L’augmentation rapide de la prévalence de la myopie dans le monde au cours de ces dernières décennies s’accompagne également d’une hausse de la myopie forte que la seule présence de facteurs génétiques ne suffit pas à expliquer, car ceux-ci sont sujets à variation sur des périodes beaucoup plus longues. Seule la modification de facteurs environnementaux peut justifier ce phénomène.

Facteurs génétiques
S’ils sont clairement identifiés dans le cas des myopies syndromiques au cours desquelles la mutation d’un gène conduit à une anomalie de fonction ou d’expression d’une protéine, il n’en est pas de même pour la myopie isolée. Une forte héritabilité a été rapportée dans les études d’agrégation familiale et celles de jumeaux. Dans ces dernières, elle est supérieure à 70% mais des éléments confondants possibles, tels les facteurs environnementaux, peuvent biaiser les conclusions [1,2].
Les facteurs génétiques identifiés au cours d’études pangénomiques dans la myopie isolée sont nombreux (plus de 150 variations alléliques identifiées à ce jour) et n’ont qu’un effet modeste [3].
Ils sont impliqués dans de nombreux mécanismes incluant la morphogénèse des photorécepteurs et le métabolisme de l’acide rétinoïque, la neurotransmission, le fonctionnement des canaux ioniques, le développement du système nerveux central et oculaire, le développement et le remodelage de la matrice extracellulaire.
On estime ainsi que les différents allèles identifiés, par leur faible fréquence ou leur effet minime, pourraient n’expliquer qu’environ 10% des variations réfractives.

Facteurs environnementaux
Ces facteurs occupent le devant de la scène. L’évolution de nos sociétés modernes sur quelques décennies a entraîné des changements radicaux sur les modes de vie. Outre la diminution des activités en plein air, le travail sur écran et la lecture occupent une place importante. Le lien entre ces différentes activités et la myopie n’est pas clairement explicité. Ainsi les activités extérieures peuvent diminuer l’incidence de la myopie de 23 à 50%, avec néanmoins un effet modeste sur sa progression [4,5].
Une méta-analyse a cherché à quantifier l’impact de l’exposition à la lumière du jour sur la myopie en incluant 7 études différentes sur ce sujet. Elle a fini par conclure que le risque de myopie était réduit de 2% par heure supplémentaire par semaine passée à l’extérieur [6].
Des études chez l’animal ont démontré que les UV ne seraient pas en cause dans l’effet protecteur de la lumière du jour pour la myopie. L’impact de la lumière du jour sur la réduction du risque de myopie semble important, car une étude ayant comparé des enfants chinois vivant à Singapour à des enfants chinois vivant à Sydney a montré que la prévalence de la myopie était 10 fois plus importante à Singapour qu’à Sydney [7].
Les processus biochimiques expliquant l’effet freinateur de la lumière du jour sur la myopie ne sont pas bien compris. Néanmoins, il semblerait que la dopamine, un neuromédiateur synthétisé par certaines cellules amacrines dopaminergiques, joue un rôle important. Sa synthèse et sa libération, favorisée par la lumière, induit une freination de la croissance de l’œil [8].
Ainsi, dans des modèles animaux de myopie de déprivation, l’injection intravitréenne de dopamine ou l’utilisation d’agonistes non sélectifs aux récepteurs à la dopamine permet de limiter, voire d’empêcher, l’apparition de la myopie.
Le rôle de la dopamine dans la freination de la myopie semble expliquer pourquoi les activités en plein air retardent l’apparition de la myopie, en entraînant une augmentation de la synthèse de la dopamine et de des récepteurs.
L’association entre le travail de près et la myopie reste encore discutée. Dans ce contexte, une méta-analyse portant sur 14 études a montré que le risque de myopie était augmenté de 14% avec le travail de près.

Conclusion

Pour lutter contre la myopie forte, des approches pharmacologiques (atropine 0,01%) et optiques (orthokératologie, lentilles de contact et lunettes ayant un effet de défocus myopique périphérique) existent tandis que des écoles à ciel ouvert voient le jour (par exemple en Chine). Les facteurs environnementaux sont les principaux facteurs pouvant expliquer l’épidémie de myopie dans le monde. Dans ce contexte, il est important de conseiller aux parents d’éteindre les tablettes et de favoriser les activités de plein air pour leurs enfants, quand c’est encore possible.

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