Selon la définition de l’ISGEO (International Society Geographical & Epidemiological Ophthalmology, Foster et al.), un angle est suspect de FPA si le trabéculum postérieur n’est pas visible en gonioscopie sur au moins 180°. La FPA est avérée s’il existe en plus au moins un signe d’obstruction par l’iris périphérique (présente ou séquellaire) : hypertonie oculaire (HTO), synéchie antérieure périphérique (SAP) ou dépôt de pigment irien sur le trabéculum postérieur, Glaukom Flecken. Le caractère primitif d’une fermeture est dû à des facteurs biométriques innés décompensés à partir d’un certain âge (bloc pupillaire, iris plateau, nanophtalmie, bloc ciliaire) et est opposé à un mécanisme secondaire lié à une pathologie acquise cornéenne, irienne ou rétro-irienne (rubéose irienne, intumescence cristallinienne ou tumeur). 

Stratégie diagnostique et thérapeutique

Dans le cas d’un glaucome avéré, voici les étapes permettant l’identification et le traitement du GCFA.

Évaluation du degré de fermeture de l’angle
Contrairement à la CAFA, la fermeture chronique de l’angle ainsi que la neuropathie optique glaucomateuse peuvent tout à fait être asymptomatiques jusqu’à un stade tardif. L’œil est blanc et indolore. Dans de rares cas, certains patients peuvent décrire des céphalées ou des douleurs oculaires scotopiques.

En présence d’un glaucome avéré, la gonioscopie dynamique doit être réalisée aussi bien lors du diagnostic que lors du suivi. Idéalement, elle doit être dynamique, avec un verre de Posner afin de pouvoir indenter, refouler l’iris et distinguer les appositions des SAP. Un angle est considéré comme étroit à partir du grade I de la classification de Schaffer (figure 1). On peut y observer des complications angulaires d’une fermeture chronique telles que des goniosynéchies, ou la présence de dépôts de pigments iriens sur le trabéculum. L’extension de ces SAP sur une FPA donne un tableau dit de « glaucome rampant ». Il est aussi important d’analyser le site d’insertion de l’iris (classification de Spaeth), sa forme et son degré de convexité.

Identifier le mécanisme de fermeture de l’angle
Bloc pupillaire
Le bloc pupillaire est créé par la résistance au flux d’humeur aqueuse lors de son passage dans le canal entre l’iris et le cristallin, surtout quand ce dernier présente un volume important. Cette résistance est maximale en dilatation moyenne (pharmacologique ou en ambiance scotopique).
Chez un sujet normal, l’iris diminue en volume lorsqu’il est dilaté, empêchant le bloc pupillaire. Chez un sujet prédisposé à la fermeture de l’angle, il garderait le même volume en dilatation et augmenterait la résistance au flux d’humeur aqueuse [1]. Il en résulte un gradient de pression chambre antérieure (CA)/chambre postérieure (CP) qui propulse l’iris vers l’avant et qui ferme l’angle iridocornéen.
L’examen ophtalmologique du GCFA ayant lieu en ambiance photopique, le bloc pupillaire n’est pas observé directement.
Plusieurs facteurs peuvent nous indiquer un risque de bloc pupillaire en mydriase :
- une origine asiatique ;
- le sexe féminin ;
- un antécédent familial de GCFA ;
- des angles étroits de type 0 ou I dans 2 quadrants sur 4 ;
- une CA étroite (< 1,8 mm) ;
- une hypermétropie ;
- des antécédents familiaux ;
- un diabète de type II ;
- un cristallin épais : bombement du cristallin en gonioscopie et flèche cristallinienne élevée en ultrabiomicroscopie (UBM).
En UBM, en ambiance scotopique, le bloc pupillaire peut être observé indirectement devant une face postérieure de l’iris bombée vers l’avant, conséquence du gradient de pression CA/CP. Il en résulte des appositions iridocornéennes visibles pendant cet examen.

Iris plateau
Il s’agit d’un blocage prétrabéculaire par la racine de l’iris anormalement convexe.
La chambre antérieure est d’une profondeur normale dans le cas d’un iris plateau isolé. À la gonioscopie, on retrouve un angle fermé par un bombé irien périphérique marqué réalisant le signe de la double bosse, la première étant provoquée par le cristallin, la seconde par le corps ciliaire.
Cette anomalie est souvent associée à une part de blocage pupillaire, le mécanisme est alors mixte.
Il s’agit d’une anomalie ciliaire qui est le mieux caractérisée par l’UBM, où on retrouve une angulation irienne, une antéroposition des corps ciliaires, une absence de sulcus ciliaire et une face postérieure de l’iris plane. L’UBM élimine aussi les diagnostics différentiels telles les tumeurs solides et liquidiennes ou l’insertion antérieure de la racine de l’iris. 

Traitement du GCFA
L’objectif du traitement est de rouvrir et de stabiliser l’angle iridocornéen, de diminuer la pression intraoculaire et ainsi de protéger le nerf optique.
En dehors du traitement de l’HTO par collyres hypotonisants, nous allons aborder les spécificités du traitement du GCFA.
Important : la trabéculoplastie sélective au laser est contre-indiquée dans le cas d’un angle fermable ou fermé.

Moyens pour rouvrir l’angle
Traiter le bloc pupillaire
Iridotomie périphérique au laser YAG
Elle est toujours indiquée pour lever le bloc pupillaire dans les GCFA du sujet jeune.
Il est nécessaire d’éviter les zones en regard des ménisques de larmes pour diminuer le risque de dysphotopsie.
Cependant il est indispensable de contrôler l’efficacité à distance du geste sur la PIO (pression intraoculaire) et la réouverture de l’angle. En cas de persistance ou de réapparition d’un angle étroit, une UBM doit être effectuée afin de recherche un autre mécanisme de fermeture de l’angle (iris plateau ou cristallin volumineux).
Indication de l’extraction de la cataracte
L’efficacité pressionnelle de la phakoexérèse (PKE) en première intention dans les GCFA est largement démontrée [2].

En présence d’une cataracte, la PKE est clairement indiquée avant toute iridotomie. Chez un patient de moins de 60 ans, il convient d’évaluer plusieurs facteurs avant d’envisager d’emblée une PKE. Si le facteur cristallinien semble peu important, une iridotomie périphérique (IP) doit être réalisée. Parmi les facteurs pronostiques d’efficacité de baisse pressionnelle après une chirurgie de la cataracte on retrouve :
- la PIO initiale élevée ;
- la profondeur de CA diminuée (< 1,8 mm) ;
- l’importance de la flèche cristallinienne (> 900) en UBM (figure 2) [3].
L’étroitesse de l’angle et l’étendue des SAP sont aussi des facteurs prédictifs de l’efficacité pressionnelle, certaines SAP étant libérées lors de l’opération de la cataracte standard [4].
Le cristallin augmentant de volume avec l’âge, la question de la chirurgie de la cataracte peut se poser si une fermeture de l’angle persiste ou réapparaît chez un patient ayant bénéficié d’une IP. Dans cette situation, Brown et al. ont montré une efficacité de la PKE avec une baisse moyenne de 3,3 mmHg [5].
En postopératoire, un contrôle de la PIO est nécessaire mais le risque d’hypertonie est faible par rapport à celui de la PKE sur angle ouvert.

Faut-il traiter des SAP secondaires aux fermetures primitives de l’angle ?
Quid de la levée des SAP : les goniosynéchialyses ?
Les SAP peuvent être levées lors de la chirurgie. Les résultats des études sont disparates. Il semblerait que ce geste soit efficace sur des SAP récentes [6-8].  

Traitement de l’iris plateau
Si on suspecte un mécanisme d’iris plateau, la levée du bloc pupillaire doit être réalisée par une IP chez le sujet jeune ou par une phakoexérèse en présence d’une cataracte. En effet, on ne peut pas, a priori, savoir si la fermeture de l’angle est due majoritairement au bloc pupillaire ou à l’iris plateau. Si l’IP est efficace, on parle de configuration d’iris plateau. Si la fermeture de l’angle persiste après la levée du bloc pupillaire et si on constate des signes d’iris plateau, on parle alors d’un syndrome d’iris plateau.
Une iridoplastie au laser, c’est-à-dire une iridorétraction au laser Argon, peut être réalisée pour rouvrir l’angle. Cependant, son efficacité est controversée [5,9].
Dans le cas d’un échec pressionnel de l’iridoplastie ou d’un glaucome sévère sur iris plateau, une trabéculectomie est indiquée, avec un risque de glaucome malin. Il est nécessaire de prévenir le patient et de minimiser les risques de glaucome malin par une prescription d’atropine postopératoire. 

Chirurgie filtrante
La sclérectomie non perforante est contre-indiquée en présence d’un angle fermé ou fermable. Une trabéculectomie doit être réalisée. Elle présente un risque de glaucome malin plus important que la chirurgie sur angle ouvert.

Chirurgie combinée phakoexérèse/trabéculectomie
La chirurgie combinée présente plus de risques d’échec à long terme qu’une trabéculectomie seule. Sur les angles fermés, elle n’offre qu’un modeste avantage pressionnel à long terme par rapport à la PKE seule, avec un risque de complication plus élevé (Seidel, hypotonie) [10].
Il faudra donc, avant toute chirurgie de GCFA, réaliser un bilan opératoire poussé pour évaluer l’intérêt d’une chirurgie de la cataracte seule en première intention. De l’acétazolamide en pré- et en postopératoire pourra couvrir le geste. La trabéculectomie pourra être réalisée en cas d’échec. La chirurgie combinée sera réservée aux cas d’HTO incontrôlée sous traitement médical maximal ou s’il existe une menace sur le point de fixation avec une PIO cible basse. Une trabéculectomie sans PKE peut être réalisée dans les cas où la flèche cristallinienne est basse, associée ou non à un iris plateau ou à une insertion antérieure de l’iris.
L’ensemble du traitement est résumé dans la figure 3.

Conclusion

Le GPFA est une pathologie complexe nécessitant une analyse fine gonioscopique et une UBM qui nous guideront non seulement dans la prise en charge thérapeutique initiale mais aussi au cours du suivi de cette maladie évolutive.

Références bibliographiques
[1] Aptel F, Denis P. Optical coherence tomography quantitative analysis of iris volume changes after pharmacologic mydriasis. Ophthalmology. 2010;117(1):3-10.
[2] Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. The Lancet. 2016;388(10052): 1389-97.
[3] Liu CJ, Cheng CY, Ko YC, Lau LI. Determinants of long-term intraocular pressure after phacoemulsification in primary angle-closure glaucoma. J Glaucoma. 2011;20(9):566-70.
[4] Shams PN, Foster PJ. Clinical outcomes after lens extraction for visually significant cataract in eyes with primary angle closure. J Glaucoma. 2012;21(8):545-50.
[5] Brown RH, Zhong L, Whitman AL et al. Reduced intraocular pressure after cataract surgery in patients with narrow angles and chronic angle-closure glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2014;40(10):1610-4.
[6] Rodrigues IA, Alaghband P, Beltran Agullo L et al. Aqueous outflow facility after phacoemulsification with or without goniosynechialysis in primary angle closure: a randomised controlled study. Br J Ophthalmol. 2017;101(7):879-85.
[7] Tian T, Li M, Pan Y et al. The effect of phacoemulsification plus goniosynechialysis in acute and chronic angle closure patients with extensive goniosynechiae. BMC Ophthalmol. 2019;19(1):65.
[8] Husain R, Do T, Lai J et al. Efficacy of phacoemulsification alone vs phacoemulsification with goniosynechialysis in patients with primary angle-closure disease: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2019;137(10):1107-13.
[9] Narayanaswamy A, Baskaran M, Perera SA et al. Argon laser peripheral iridoplasty for primary angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 2016;123(3):514-21.
[10] Tham CCY, Kwong YYY, Leung DYL et al. Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma with cataracts. Ophthalmology. 2009;116(4):725-31.