Nouveautés en physiopathologie et imagerie de la CRSC
La choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) est caractérisée par un décollement séreux de la neurorétine (DSR) du pôle postérieur, lié au passage de liquide de la choroïde à travers l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). À ce jour, il n’y a pas de consensus sur sa classification clinique. Selon la durée du DSR, il est habituel de distinguer une forme aiguë et une forme chronique. Alors que la première se résorbe en 3 à 4 mois avec un bon pronostic visuel, la CRSC chronique non résolutive est souvent associée à des altérations multifocales de l’EPR qui entraînent une baisse progressive de l’acuité visuelle. Bien que différentes hypothèses physiopathologiques sur les altérations dans la choroïde et l’EPR, l’implication de la voie minéralocorticoïde et la prédisposition génétique aient été avancées, la pathogénie de la maladie n’a toujours pas été complètement élucidée.
Altérations dans la choroïde
La choroïde est le siège d’une vasodilatation des vaisseaux de gros calibre et d’une hyperperméabilité entraînant son épaississement non seulement sur l’œil atteint, mais également sur l’œil controlatéral, ce qui suggère une choroïdopathie sous-jacente à la maladie. Cheung et al. ont décrit la CRSC parmi les pachychoroïdopathies (comprenant notamment la pachychoroïd neovasculopathy, la vasculopathie polypoïdale, l’excavation choroïdienne focale, etc.) caractérisées par une dilatation des vaisseaux de la couche de Haller et un amincissement de la choriocapillaire et de la couche de Sattler (figure 1) [1]. La vasodilation s’accompagne d’une hyperperméabilité choroïdienne en angiographie au vert d’indocyanine (ICG). La raréfaction de la choriocapillaire et les altérations des moyens vaisseaux choroïdiens pourraient être liées à une compression exercée par les pachyvaisseaux dilatés ou à une atrophie primaire de la choriocapillaire. Des décollements de l’EPR (DEP) sont souvent observés dans les zones de la vasodilation choroïdienne. Il semble donc que soit l’hyperperméabilité de la vascularisation choroïdienne qui entraîne une poussée sous l’EPR à l’origine des DEP. Il se produit ainsi une contrainte à la jonction du DEP et de l’EPR attaché, zone dans laquelle surviendront la fuite de liquide et le DSR. Dans la plupart des cas, l’œil controlatéral présente aussi une pachychoroïde, mais toutes les couches vasculaires choroïdiennes restent visibles et structurées Une diminution de l’épaisseur de la choroïde peut être observée après la résolution spontanée du liquide sous-rétinien ou après le traitement sans que la vasodilatation choroïdienne soit améliorée [2].
![Figure 1. Cas typique d’une CRSC aiguë [2]. A. SD-OCT avec épaississement choroïdien, pachyvaisseaux et amincissement de la choriocapillaire en dessous du point de fuite associé à un petit DEP et une érosion des segments externes des photorécepteurs en regard. C. FA typique avec diffusion du point de fuite en tache d’encre. D. Hypo-autofluorescence du point de fuite associé à une hyper-autofluorescence granulaire.](http://cdn.cahiers-ophtalmologie.fr/media/ece/timsit-1_lg.jpg)
Les altérations de la circulation choroïdienne se traduisent également par une ischémie choroïdienne. Une étude utilisant la vélocimétrie laser doppler a démontré une réduction de 45% du flux sanguin choroïdien sous la fovéa chez les patients atteints d’une CRSC aiguë en comparaison avec l’œil controlatéral non atteint. Cette réduction est corrélée avec des zones de choriocapillaires non perfusées en ICG [3]. L’ischémie choroïdienne pourrait être l’origine de la dysfonction des cellules épithéliales pigmentaires. L’utilisation récente de l’OCT-A a élargi nos connaissances [4] et des études ont montré chez les patients atteints d’une CRSC chronique des altérations des choriocapillaires hypoperfusés entourés des zones d’hyperperfusion, suggérant une augmentation de la pression hydrostatique dans les choriocapillaires fenestrés [5]. L’hypoxie chronique et la pression hydrostatique prolongée pourraient entraîner une rupture de la barrière de l’EPR et faire passer du liquide sous la neurorétine.
Altération de l’EPR
Un DEP est observé dans 53 à 96% des yeux affectés par la CRSC [6-8]. Dans la plupart des cas, il est localisé dans les zones de dilatation vasculaire et là où une fuite vasculaire choroïdienne est observée [9], ce qui signifie une étroite association entre le point de fuite ou le DEP et la choroïdopathie (figure 2). De multiples mécanismes de la rupture focale de la barrière de l’EPR ont été évoqués : le stress mécanique induit par les vaisseaux choroïdiens dilatés, la réduction de l’adhésion des cellules épithéliales, l’altération de la régulation hydro-ionique de l’EPR, ainsi que l’atrophie secondaire à l’hypoperfusion des choriocapillaires. Le DEP plan irrégulier est observé plus fréquemment dans la CRSC chronique. Son aspect irrégulier et de doubles lignes sur OCT pourraient être la conséquence d’une perte de l’élasticité de la membrane basale de l’EPR due à la chronicité du DEP (figure 2). La dérégulation du transport hydro-ionique à travers l’EPR pourrait former du liquide sous l’EPR, favorisant le décollement. Le contenu du DEP pourrait aussi changer. Dans les cas de CRSC chroniques, les résidus protéiques peuvent former une bande de l’EPR épaissie observée sur l’OCT.
Il n’est pas clair si l’épithéliopathie est induite secondairement par la choroïdopathie ou si elle est primaire. Dans les cas d’épithéliopathies rétiniennes diffuses, les altérations de l’EPR et les DEP peuvent être très étendus et ne sont pas systématiquement associés à un DSR, suggérant une dysfonction diffuse de l’EPR (figure 3).
![Figure 2. [2].](http://cdn.cahiers-ophtalmologie.fr/media/82b/timsit-2_sm.jpg)
![Figure 3. Coulées gravitationnelles en autofluorescence et en angiographie à la fluorescéine avec atrophie rétinienne externe diffuse et de l’EPR en SD-OCT associée à une lame de DSR [16].](http://cdn.cahiers-ophtalmologie.fr/media/c4e/timsit-3_sm.jpg)
Implication du récepteur minéralocorticoïde dans la pathogénie de la CRSC
La CRSC peut être déclenchée ou aggravée par la prise de glucocorticoïdes exogènes ou par un hypercortisolisme endogène [10]. L’arrêt des corticostéroïdes exogènes s’accompagne d’une amélioration des symptômes et d’une résolution du liquide sous-rétinien. Les glucocorticoïdes se lient au récepteur glucocorticoïde, mais aussi au récepteur minéralocorticoïde (MR). Le MR est classiquement exprimé dans le rein, l’activation du MR par l’aldostérone induit des gènes spécifiques contribuant à la réabsorption hydrosodée et au maintien de la pression artérielle. Le MR a la même affinité (1 nM) pour l’aldostérone et le cortisol qui est de 100 à 1 000 fois plus concentré que l’aldostérone dans le plasma (figures 4 et 5). L’enzyme 11β-hydroxystéroïde déhydrogénase de type 2 (HSD2) convertit les glucocorticoïdes en formes inactives, évitant l’activation du MR par les glucocorticoïdes. Le MR et l’enzyme HDS2 sont coexprimés dans la choroïde, l’EPR et la neurorétine [11,12]. Dans le cas d’un hypercortisolisme, le HSD2 peut être saturé par les glucocorticoïdes en excès. Il a été montré que l’activation excessive du MR par les glucocorticoïdes induisait une dilation et une hyperperméabilité des vaisseaux choroïdiens chez le rat via l’augmentation des canaux potassiques Kca2.3 exprimés dans l’endothélium vasculaire choroïdien [11]. Des études cliniques ont révélé que les antagonistes du MR (spironolactone, éplérénone) permettaient une diminution du liquide séreux sous-rétinien chez les patients atteints d’une CRSC chronique [13-16]. Par ailleurs, une étude génétique sur 336 patients atteints d’une CRSC chronique a mis en évidence une association d’un variant haplotype (rs2070951) du gène NR3C2 codant le MR avec un risque accru de CRSC chronique, suggérant un rôle du MR dans la pathogénie de la CRSC chronique [17].
![Figure 4. Schéma du lien hypothétique entre CRSC et activation inappropriée du récepteur minéralocorticoïde [2].](http://cdn.cahiers-ophtalmologie.fr/media/2c7/timsit-4_md.jpg)
![Figure 5. Schéma représentatif de la balance d’activation par les glucocorticoïdes en conditions physiologiques et pathologiques. Pour pousser vers l’activation de la voie GR, un antagoniste du MR associé ou non à des glucocorticoïdes peut être utilisé (GR : glucocorticoid receptor ; MR : mineralocorticoid receptor) [16].](http://cdn.cahiers-ophtalmologie.fr/media/e72/timsit-5_md.jpg)
Prédisposition génétique
Des formes familiales de CRSC existent [18-20]. Une étude réalisée sur les parents au premier degré de 27 patients atteints d’une CRSC chronique a retrouvé dans 52% des cas des lésions au fond d’œil compatibles avec des CRSC chroniques ou avec des séquelles de CRSC aiguës [19]. Une composante génétique est donc probable. Néanmoins, aucun mode de transmission n’a été établi et aucun génotype spécifique de la CRSC n’a été identifié. L’analyse des membres de la famille des patients atteints d’une CRSC a d’ailleurs montré dans 50% des cas une pachychoroïde qui pourrait se transmettre sur le mode dominant [21].
Les études de polymorphismes de nucléotide simple (SNP) sur les gènes candidats ont décrit l’association de la CRSC chronique avec les polymorphismes communs dans les gènes CFH, ARMS2, CDH5 et NR3C2 [17,22,23], et avec la variabilité du nombre de copies du gène C4B [24]. Deux études récentes d’association pangénomique [25,26] ont confirmé une association significative entre le gène CFH et la CRSC, ainsi qu’avec la pachychoroïde. L’analyse des voies de signalisation a mis en exergue la voie de complément, suggérant un rôle important du système du complément dans la pathogénie de la CRSC chronique. D’autres gènes susceptibles d’être impliqués dans le développement de la CRSC comprennent CD46, CFHR1, CFHR4, KCNT2, TNFRS10A et VIPR2 [25,26]. Une étude de séquençage d’exome réalisée sur 269 patients souffrant d’une CRSC chronique et 1 596 contrôles a aussi identifié des variants rares dans les gènes PIGZ, DUOX1, LAMB3 et RSAD1, spécifiquement chez les femmes [27].
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