Il n’aura fallu que quelques décennies pour que la chirurgie de l’endothélium cornéen connaisse une véritable révolution. Si, pendant longtemps, la seule possibilité était de remplacer toute la cornée (kératoplastie transfixiante), le développement des kératoplasties lamellaires postérieures, en particulier de la DSAEK et surtout de la DMEK, a profondément modifié cette approche : pourquoi greffer toute une cornée lorsque seule une couche cellulaire est pathologique ?

Aujourd’hui, les greffes endothéliales sont devenues le traitement de référence des décompensations endothéliales mais leur apparente standardisation ne doit pas faire oublier les nombreuses questions qui persistent. Quand faut-il opérer une dystrophie de Fuchs ? Quelle technique choisir ? La DMEK doit-elle être proposée à tous les patients ou faut-il conserver une place à la DSAEK et à ses variantes ultrafines ? Comment prévenir et traiter les complications que sont les décollements, l’hypertonie, le rejet ou l’échec du greffon ?

Ce dossier a souhaité aborder ces questions de façon très pratique, depuis l’indication jusqu’au suivi postopératoire. Nous y montrons qu’il n’existe pas une « meilleure » technique de greffe endothéliale, mais une technique adaptée à chaque œil. La DMEK est la plus populaire car elle offre aujourd’hui une qualité de vision remarquable et un faible risque de rejet, mais la DSAEK et l’UT-DSAEK conservent toute leur pertinence dans les pathologies complexes et les yeux multiopérés.

Parallèlement, les banques de cornées ont accompagné cette évolution. La sélection des tissus s’est adaptée aux nouvelles indications et la préparation en banque des greffons pour une DSAEK ou une DMEK participe désormais pleinement à la sécurisation et à l’organisation de cette chirurgie.

Mais la prochaine révolution est peut-être déjà en marche. DSO/DWEK, inhibiteurs des Rho-kinases, injection de cellules endothéliales cultivées, greffons bio-ingénierés ou membranes synthétiques ouvrent une perspective qui aurait semblé paradoxale il y a encore peu : traiter une insuffisance endothéliale sans greffe de cornée. La possibilité de multiplier les cellules d’un même donneur pourrait en outre bouleverser l’économie du don et répondre, au moins en partie, à la pénurie mondiale de greffons.

Des premières kératoplasties transfixiantes à la transplantation d’une membrane de quelques microns, puis peut-être bientôt à quelques cellules injectées en chambre antérieure, l’histoire de la greffe endothéliale est finalement celle d’une chirurgie qui ne cesse de devenir plus sélective, plus économe en tissu et moins invasive. Ce dossier vous invite à parcourir cette évolution… dans tous ses états.

Marc Muraine
Hôpital Charles-Nicolle, Rouen