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Infections de la cornée et de la surface oculaire chez le patient âgé

Les infections de la surface oculaire constituent un motif de consultation fréquent en milieu gériatrique [1]. Elles peuvent prendre différents aspects cliniques. Dans cet article, nous ferons le point sur les infections de la surface oculaire d’origine bactérienne et nous détaillerons les aspects physiopathologiques et les conséquences cliniques.

Les infections de la surface oculaire peuvent se présenter sous la forme de conjonctivites, de kératites et de blépharites. Les conjonctivites et les blépharites sont prépondérantes sur le plan épidémiologique, tandis que les kératites sont assorties d’un mauvais pronostic visuel. Ces infections peuvent être virales, bactériennes, plus rarement fongiques ou parasitaires.
Trois facteurs sont à l’origine de ces infections : la baisse des défenses immunitaires, la modification de la flore saprophyte conjonctivale et palpébrale, et les facteurs de risque exogènes propres au sujet âgé.

Baisse des défenses immunitaires

Les phénomènes de sénescence de la surface oculaire sont nombreux et bien caractérisés sur les plans clinique, immunologique et histologique : sécheresse oculaire, altérations conjonctivales, fibrose et obstruction des voies lacrymales, déficience limbique, diminution de l’innervation cornéenne, fragilisation épithéliale, inflammation palpébrale et cutanée, raréfaction et anomalies du cligne­ment, malpositions palpébrales.

Modification de la flore saprophyte conjonctivale et palpébrale

Le microbiote correspond à ­l’ensemble des ­micro­­organismes présents au niveau de la surface oculaire. Il comporte 2 contingents : conjonctival (muqueux) et palpébral (muqueux et cutané). Majoritairement bactérien, il peut également inclure des virus (TTV), des champignons ou des parasites. Le microbiote se développe après la naissance et évolue tout au long de la vie dans sa composition qualitative et quantitative à court, à moyen et à long terme. Le microbiote saprophyte « homéostatique » est probablement différent du microbiome « pathologique » présent dans certaines maladies inflammatoires et ­infectieuses de la surface oculaire : œil sec, blépharite, inflammations liées au port de ­lentilles de contact, mais peut-être également kératite de Thygeson, épisclérite. Le microbiome bactérien homéostatique comprend majoritairement des staphylocoques ­­coagu­lase négative (47%), des corynébactéries (15%) et des propionibacterium acnes (34%) [2]. La charge bactérienne conjonctivale est 150 à 200 fois moins importante que celle de la bouche ou de la peau. Elle est plus importante au niveau du cul de sac conjonctival inférieur qu’en conjonctive supérieure et elle augmente avec l’âge.

Olson et al. ont montré que les frottis conjonctivaux et ­palpébraux réalisés chez de futurs opérés de la cataracte étaient positifs dans 64% des conjonctives et 98% des paupières [3]. Cette flore est composée majoritairement de staphylocoques (75%), mais aussi de streptocoques, d’entérobactéries, de corynébactéries et de propionibacterium acnes. Cette population bactérienne correspond de façon non surprenante aux germes habituellement isolés dans les endophtalmies postopératoires aiguës ou chroniques. En outre, la proportion de staphylococcus aureus ­présents à la surface oculaire s’accroît en cas de diabète, de maladie de Parkinson ou de blépharite, conditions souvent présentes chez le patient âgé. Enfin, la ­fréquence d’isolement de staphylocoques résistants augmente avec l’âge, la présence d’une sécheresse oculaire, d’une obstruction des voies lacrymales ou une hospitali­sation récente. Conjonctivites mais aussi blépharites, qu’elles soient aiguës ou chroniques, patentes ou latentes, représentent donc le principal facteur de risque ­d’endoph­talmie postopératoire. Dans ce contexte, le traitement pré­opératoire d’une blépharite est particulièrement ­important afin de limiter le risque infectieux et celui d’une aggravation postopératoire de l’inflammation de la surface. Les grands principes de prise en charge des blépharites avec une dysfonction des glandes de Meibomius sont rappelés dans le tableau 1.

Facteurs de risque exogènes propres au sujet âgé

Conjonctivites infectieuses
Elles peuvent être virales et hautement contagieuses dans un contexte de collectivité, par exemple dans les maisons de retraite. Elles peuvent également être ­bacté­riennes aiguës ou chroniques. Les facteurs de risque sont les mains sales, les pathologies neurologiques ou psychiatriques (démence, confusion, maladie de Parkinson), le diabète et les autres causes d’immunodépression systémique (cancers, hémopathies, immunosuppresseurs). Le diagnostic clinique est aisé. En l’absence de facteurs de risque et de critères de gravité, seuls des lavages ­oculaires répétés et l’application d’un collyre antiseptique sont recommandés pour le traitement des conjonctivites bactériennes aiguës. En présence de facteurs de risque et/ou de critères de gravité, un collyre antibiotique adapté aux germes supposés en cause (Gram positif) doit être prescrit (tableau 2).

Abcès de cornée
Pathologies chroniques de la surface oculaire (blépha­rite, œil sec, œdème, exposition ou frottements cornéens), traumatismes cornéens ou lentilles pansement constituent les principaux facteurs de risque de kératites infectieuses non virales du sujet âgé (figure). Un ­grattage cornéen pour examen microbiologique est recommandé sur ces cornées immunocompromises. Les bactéries isolées sont des Gram positif dans 75% des cas et des Gram négatif dans 25% des cas. Le pronostic des abcès de cornée du sujet âgé de plus de 60 ans est mauvais comparativement à ceux survenant chez des sujets plus jeunes : le risque de perforation cornéenne est 2,7 fois plus important chez le sujet âgé de plus de 60 ans. En outre, les recours à la chirurgie sont plus fréquents (57% vs 23%), les acuités visuelles finales, plus dégradées (2/10 vs 6/10) et les durées d’hospitalisation, plus longues (8 jours vs 6 jours) [4]. Le traitement des kératites bactériennes du sujet âgé est en effet plus difficile en raison des difficultés d’observance et de l’iatrogénie potentielle des antibiotiques (toxicité, phénomènes de résistances bactériennes).

 

Références bibliographiques

[1] Boustcha E, Nicolle LE. Conjunctivitis in a long-term care facility. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995;16(4):210-6.
[2] Doan T, Akiles­waran L, Andersen D et al. Paucibacterial microbiome and resident DNA virome of the healthy conjunctiva. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(13):5116-26.
[3] Olson R, Donnenfeld E, Bucci FA Jr et al. Methicillin resistance of staphylococcus species among health care and nonhealth care workers undergoing cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2010;4:1505-14.
[4] Van der Meulen IJ, van Rooij J, Nieuwendaal CP et al. Age-related risk factors, culture outcomes and prognosis in patients admitted with infectious keratitis to two Dutch tertiary referral centers. Cornea. 2008;27(5):539-44.

Auteurs

  • Tristan Bourcier

    Ophtalmologiste

    Hôpitaux universitaires et université de Strasbourg

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