Traitement médical de première intention : étude UKGTS
Peu d’études ont évalué l’effet du traitement médical de première intention sur le risque de progression et la vitesse de progression des déficits périmétriques en comparaison d’un groupe contrôle non traité. L’étude EARLY MANIFEST GLAUCOMA TRIAL avait évalué l’effet de la combinaison trabéculoplastie laser et bêtabloquants, alors que les analogues de prostaglandines sont actuellement très souvent choisis lors de l’initiation d’un traitement du fait de leur efficacité et de leur facilité d’utilisation.
L’étude UKGTS est la première étude contrôlée et randomisée évaluant l’effet sur la fonction visuelle (champ visuel) des analogues de prostaglandines [1,2]. Dix centres situés au Royaume-Uni ont participé et 516 sujets présentant un glaucome à angle ouvert nouvellement diagnostiqué ont été enrôlés. Les sujets devaient présenter un glaucome débutant ou modéré et une pression intraoculaire (PIO) avant traitement inférieure ou égale à 30 mmHg. Les sujets ont été randomisés en 2 groupes (latanoprost et placebo) et l’étude a été réalisée en double insu. Le critère de progression était la constatation d’une dégradation significative d’au moins 3 points du champ visuel sur 2 examens successifs et fiables. Lors de la période de suivi de 24 mois, 16 examens du champ visuel étaient prévus.

À 24 mois, la réduction de la PIO était de 4,0 ± 3,4 mmHg dans le groupe latanoprost et 1,3 ± 3,6 mmHg dans le groupe placebo. Pendant la période de suivi, 25,6% des sujets présentaient une détérioration significative du champ visuel dans le groupe placebo vs 15,2% seulement des sujets du groupe latanoprost (p = 0,006). La différence entre les 2 groupes était significative dès 1 an de suivi. Le délai moyen avant progression était plus long dans le groupe latanoprost (risque relatif de 0,44). Les facteurs de risque de progression étaient le caractère bilatéral de l’atteinte, une PIO avant traitement élevée et la présence d’hémorragies péripapillaires. Cette étude montre donc l’effet important et rapide des analogues de prostaglandines utilisés en traitement de première intention chez des patients glaucomateux nouvellement diagnostiqués, et également l’intérêt d’augmenter la fréquence de réalisation des examens du champ visuel lors des 2 premières années de suivi, ce qui permet d’améliorer l’évaluation de la vitesse de progression et, si besoin, de modifier la prise en charge.

 PLace de la trabéculoplastie laser : étude LiGHT
La trabéculoplastie laser est une alternative au traitement médical de première intention du glaucome. L’étude LiGHT est la première étude contrôlée randomisée comparant l’efficacité de la trabéculoplastie sélective et du traitement médical en traitement de première intention, avec à la fois une évaluation de la baisse pressionnelle, de la qualité de vie et du ratio coût/efficacité [3,4].  
718 sujets présentant un glaucome à angle ouvert (débutant ou modéré) ou une hypertonie oculaire nouvellement diagnostiquée ont été enrôlés et randomisés en 2 groupes, l’un bénéficiant d’une trabéculoplastie laser (SLT, 100 spots sur 360° avec une énergie de 0,3 à 1,4 mJ par spot en fonction de la pigmentation trabéculaire), l’autre d’un traitement médical (première ligne : analogues de prostaglandines ; deuxième ligne : ajout d’un bêtabloquant ; troisième ligne : ajout d’un inhibiteur de l’anhydrase carbonique ou d’un alpha-agoniste). Le suivi était de 3 ans, avec une évaluation de la PIO, du champ visuel, de la qualité de vie et des coûts de la prise en charge.

La majorité des scores de qualité de vie étaient comparables dans les 2 groupes lors du suivi. À 3 ans, 74,2% des sujets du groupe SLT n’avaient pas besoin de traitement médical pour atteindre une PIO cible définie par une baisse initiale de 20 ou 30% en fonction de la sévérité, et ajustée en fonction d’une éventuelle progression lors du suivi. Lors des visites de suivi, les sujets du groupe SLT avaient une PIO inférieure ou égale à la PIO cible à 93% des visites vs 91,3% pour les sujets du groupe traitement médical. Dans le groupe médical, 11 sujets ont nécessité la réalisation d’une chirurgie filtrante vs aucun dans le groupe SLT. L’analyse du ratio coût/efficacité était également en faveur de la trabéculoplastie initiale. 115 yeux de 90 patients ont bénéficié d’une deuxième trabéculoplastie dans les 18 premiers mois de l’étude LiGHT (PIO cible non atteinte). L’effet de la deuxième trabéculoplastie était plus durable et 67% des yeux à nouveau traités ont gardé une PIO contrôlée sans traitements médicaux additionnels à 18 mois.
Cette étude montre donc que la trabéculoplastie sélective peut être systématiquement proposée lors de la prise en charge initiale d’une hypertonie ou d’un glaucome à angle ouvert jamais traité par des collyres. Elle peut être répétée lorsque la baisse pressionnelle n’est pas suffisante.

Place de l’extraction du cristallin dans la prise en charge des GPFA : étude EAGLE
Les glaucomes primitifs par fermeture de l’angle (GPFA) sont liés à la survenue d’un blocage pupillaire relatif, entraînant un gradient de pression entre la chambre postérieure et la chambre antérieure, puis une fermeture de l’angle iridocornéen. L’extraction du cristallin permet de lever le blocage pupillaire et aboutit à une réouverture de l’angle souvent plus importante qu’après une iridotomie laser. L’étude EAGLE a évalué et comparé l’intérêt de l’extraction du cristallin et de l’iridotomie laser pour la prise en charge des GPFA et des hypertonies compliquant une fermeture de l’angle iridocornéen [5]. 419 sujets – 70% caucasiens et 30% asiatiques – âgés de plus de 50 ans et présentant un GPFA ou une fermeture de l’angle compliquée d’une hypertonie importante (PIO supérieure à 30 mmHg) ont été randomisés et ont bénéficié d’une extraction du cristallin (même en l’absence de cataracte) ou d’une iridotomie laser. La durée de suivi était de 3 ans.

La plupart des critères de jugement analysés étaient en faveur de l’extraction du cristallin : qualité de vie significativement plus élevée, PIO plus basse (15,4 mmHg vs 16,6), nombre moyen de collyres antiglaucomateux utilisés plus faible (0,4 vs 1,3), proportion plus élevée de patients sans traitements médicaux (60,6% vs 21,3), et moins de chirurgies filtrantes subséquentes (1 sujet vs 7). L’analyse du ratio coût/efficacité était également en faveur de l’extraction du cristallin (dépenses moindres pour un gain de qualité de vie identique).
Cette étude confirme que l’extraction du cristallin peut être considérée comme un possible traitement de première ligne pour la prise en charge d’un GPFA ou d’une hypertonie majeure compliquant une fermeture de l’angle. En l’absence d’opacités cristalliniennes et de baisse d’acuité visuelle liées à ces opacités, les intérêts et les risques potentiels de cette stratégie devront néanmoins être clairement expliqués avant de remplacer la classique iridotomie laser par une procédure chirurgicale.

 Place de l’iridotomie laser dans la prévention des fermetures de l’angle : étude ZAP
L’étude ZAP a évalué l’intérêt d’une iridotomie laser prophylactique chez les sujets suspects de fermeture de l’angle pour éviter le développement d’une fermeture de l’angle compliquée d’une hypertonie et/ou d’une neuropathie glaucomateuse [6]. Cette situation était définie par un contact iridotrabéculaire sur 180° de circonférence angulaire ou plus, sans synéchies antérieures périphériques (SAP) ni hypertonie ni neuropathie glaucomateuse. Cette étude est donc particulièrement intéressante car il s’agit d’une situation clinique fréquente, et la littérature actuelle ne démontrait pas formellement l’intérêt d’une iridotomie préventive. 889 sujets avec une atteinte bilatérale ont été enrôlés dans un seul centre situé en Chine et randomisés, un œil bénéficiant d’une IP laser et l’œil adelphe constituant le contrôle. Le critère de jugement principal était l’incidence des fermetures primitives de l’angle à 72 mois, définies comme la présence de 3 critères : PIO supérieure à 24 mmHg à  2 reprises, développement de SAP sur au moins 1 heure dans n’importe quel quadrant ou survenue d’un épisode de fermeture aiguë de l’angle.

Malgré la longue durée de suivi, l’incidence des fermetures de l’angle était faible dans les 2 groupes, avec néanmoins une réduction du risque dans le groupe iridotomie laser : 4,19 yeux/1 000 par an dans le groupe traité vs 7,97 yeux/1 000 par an dans le groupe contrôle (risque relatif 0,53 ; p = 0,024). Un sujet a présenté une crise de fermeture aiguë de l’angle dans le groupe traité et 5 sujets dans le groupe contrôle. Du fait de la faible incidence globale de fermetures de l’angle, les auteurs ne recommandent par la réalisation systématique d’une iridotomie laser chez les sujets suspects de fermeture de l’angle, mais conseillent au contraire de réserver cette prise en charge à des situations particulières et à risque plus élevé. La Société européenne du glaucome recommande par exemple cette option thérapeutique chez les hypermétropes forts, les patients nécessitant une dilatation pupillaire à répétition pour un examen du fond d’œil et ceux n’ayant pas un accès facile aux structures de soins.

Références bibliographiques
[1] Lascaratos G, Garway-Heath DF, Burton R et al. The United Kingdom glaucoma treatment study: a multicenter, randomized, double-masked, placebo-controlled trial: baseline characteristics. Ophthalmology. 2013;120(12):2540-5.
[2] Garway-Heath DF, Crabb DP, Bunce C et al. Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;385 (9975):1295-304.
[3] Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) trial. A multicentre, randomised controlled trial: design and methodology. Br J Ophthalmol. 2018;102(5):593-8.
[4] Garg A, Vickerstaff V, Nathwani N et al. Primary selective laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma and ocular hypertension: clinical outcomes, predictors of success, and safety from the laser in glaucoma and ocular hypertension trial. Ophthalmology. 2019;126 (9):1238-48.
[5] Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388 (10052):1389-97.
[6] He M, Jiang Y, Huang S et al. Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10181): 1609-18.