Principaux diagnostics différentiels
D’après la communication du Dr Giovanni Staurenghi
Le Dr Staurenghi, au décours d’une conférence invitée, a offert une mise au point claire. Après un bref rappel des nouvelles classifications et de la sémiologie en OCT, il a mis l’accent sur les principaux diagnostics différentiels de la DMLA exsudative et atrophique en insistant sur le rôle clé de l’OCT-A, de l’autofluorescence et de l’ICG, notamment dans la maladie de Stardgardt. En ce qui concerne la DMLA exsudative, le maître mot est la multimodalité. Un focus spécial sur les néovaisseaux de type 3 et la vasculopathie polypoïdale était proposé.
La néovascularisation maculaire de type 3 requiert plus d’injections intravitréennes (IVT), c’est la seule lésion qui diffuse au temps tardif de l’ICG. Une exsudation intrarétinienne isolée est fréquente. Un aplatissement du décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) après traitement est courant. Enfin, le développement d’une atrophie est de l’ordre de 50% à 2 ans (vs 30% dans les autres formes), et la bilatéralisation de 50 % (vs 30%) à 2 ans. L’aspect particulier des polypes en OCT et angiographie a été rappelé.
Enfin, il a pointé le fait que l’OCT-A n’était pas un très bon examen pour détecter l’activité néovasculaire.

Marqueurs guidant la prise en charge
D’après la communication du Dr Hessam Razavi
Le Club francophone des spécialistes de la rétine a également offert des mises au point utiles.
Le Dr Razavi a rappelé les marqueurs en OCT guidant la prise en charge dans la DMLA, avec pour débuter une illustration des lésions à ne pas traiter : logettes dégénératives, tubulations rétiniennes externes, dégénérescence kystique de la rétine, DEP drusénoïdes et cavernes choroïdiennes et sous-rétiniennes (récemment renommées globules lipidiques sous-rétiniens par une équipe internationale). Il a insisté sur les marqueurs de l’exsudation et sur le rôle délétère de la fluctuation du fluide et du décollement séreux rétinien gris.
Les facteurs de risque d’une déchirure de l’épithélium pigmentaire ont été exposés (microdéchirures de l’EP et plis de l’EP sur un DEP récent).
La fréquence variable des néovaisseaux quiescents a été abordée (6-25%), ainsi que leur risque exsudatif important – dont les facteurs de risque sont la taille et l’augmentation de la densité de la membrane néovasculaire en OCT-A – et l’inutilité des IVT préventives de l’exsudation.

Perspectives thérapeutiques
D’après la communication du Dr Salomon-Yves Cohen
Le Dr Cohen a présenté les perspectives thérapeutiques dans la DMLA exsudative :
- thérapie génique par voie suprachoroïdienne ou sous-rétinienne (un peu plus avancée), permettant une diminution jusqu’à 80% du nombre d’IVT nécessaires.
Une étude de phases IIb-III est en cours. La voie intravitréenne est également en développement (phases I-II), le nombre d’IVT nécessaires étant également drastiquement à la baisse. Une bonne tolérance est observée :
- réservoir de ranibizumab (port delivery system) nécessitant très peu d’IVT de secours (5% des patients à 6 mois). La tolérance est à surveiller (cas de cataracte, bulles de filtration). Une étude française (Vélodrome) démarre prochainement ;
- association (anti-VEGF + anti-Ang2 ; faricimab). Dans les études de phases III TENAYA et LUCERNE, après 4 IVT induction, 80% des patients ont nécessité un protocole de type Q12. La tolérance est bonne ;
- brolucizumab. La molécule permet un meilleur assèchement et une durabilité importante. Les retours de vraie vie sont bons, mais le rapport bénéfice/risque doit être évalué en raison des cas d’inflammation rapportés.

Perspectives dans la DMLA atrophique
D’après la communication du Dr Mayer Srour
Le Dr Srour a abordé les perspectives dans la DMLA atrophique.
Voie de l’inflammation : plusieurs molécules inhibant la voie du complément ont déçu, notamment le lampalizumab. La molécule APL2 (anti-C3) montre des résultats encourageants dans l’étude APELLIS (phase II), jusqu’à 29% de diminution de l’élargissement de l’atrophie mais un taux important d’apparition de DMLA exsudatives. Le zimura (anti-C5, étude phases II/ III) permet une réduction de la progression de 28% avec peu de néovascularisation secondaire.
Neuroprotection : la rimonidine (alpha-2 adrénergique) inhibe l’apoptose et réduit de 19% la progression de l’atrophie dans l’étude BEACON, avec un effet plus important lorsque la surface d’atrophie est plus grande. Deux études de phase III sont en cours.
Inhibiteurs du cycle visuel : molécule ALK001 (une phase III est attendue).
Thérapie génique : 2 études avec les vecteurs viraux AAV2 sont en cours, dont 1 en injection intravitréenne.
Cellules souches : une étude de phases I/II chez des patients en cécité légale a été présentée au congrès de l’American Academy of Ophthalmololy. Le traitement a permis une restauration des cellules rétiniennes externes après l’injection supra-choroïdienne ou sous-rétinienne.
Implants rétiniens : avec la puce Prima. Une étude avec la puce Prima Vera est en cours.

Impact de la Covid-19
D’après la communication du Dr Victoire Hurand
Le Dr Hurand a présenté une étude du CFSR sur l’impact de la Covid-19, entre autres dans la DMLA. Cette étude prospective multicentrique s’est appuyée sur un questionnaire et a analysé via un questionnaire les résultats de plus de 3 020 IVT de 2 930 patients selon l’adhérence ou non aux recommandations de la SFO (maintien du même intervalle de traitement et pas d’examens complémentaires) à l’occasion du premier confinement. Ces recommandations ont été suivies dans 40,73% des cas. Une tendance globale à la stabilité visuelle a été observée dans les groupes adhérents et non adhérents. Chez les patients non traités durant cette période, la vision a baissé de 1,5 lettre.
Cette étude est à mettre en parallèle avec celle présentée par le Dr Nabil Herda qui a analysé rétrospectivement l’impact du premier confinement sur la prise en charge des pathologies maculaires au CHI de Créteil, dont plus de la moitié de DMLA. Pendant cette période, le nombre d’IVT a chuté de 56% par rapport à l’année précédente (953 vs 2 189 IVT). 82% des patients ont reçu la totalité des IVT programmées. La vision est restée stable chez les patients traités, elle a chuté de quasiment 10 lettres en l’absence de traitement. La première raison de la non-observance rapportée par les patients était la peur de la Covid. Le protocole PRN était associé à une meilleure observance que le treat and extend.

Étude prospective à 5 ans
D’après la communication du Dr Thi Ha Châu Tran
Enfin, le Dr Tran a présenté une étude prospective de vraie vie à 5 ans dans la DMLA traitée par aflibercept chez 48 yeux (38 patients), en majorité de type 1.
37,5% ont été perdus de vue. Le gain moyen est de 5,6 lettres, avec un suivi moyen de 61,7 mois. 53% des yeux ont gardé une vision supérieure à 70 lettres. 57% ont présenté une résolution complète des fluides, 60% une atrophie maculaire et 47% de la fibrose. En moyenne, les patients ont reçu 21,6 IVT ± 13,4 (6 la première année et entre 3 et 4 les années suivantes). La littérature retrouve des moyennes plus importantes (30 à 35 IVT sur 5 ans).