Intérêt des nouvelles imageries dans la personnalisation du suivi des diabétiques
D’après les communications des Prs Pascale Massin et Ramin Tadayoni et du Dr Aude Couturier
La classification actuellement utilisée afin d’évaluer la sévérité de la rétinopathie diabétique (RD) est une version simplifiée de l’ETDRS (early treatment diabetic retinopathy study), fondée sur des photographies stéréoscopiques de 7 champs de la rétine. Chaque stade est défini par son risque d’évolution vers la prolifération.
Cette étude ancienne ne tient pas compte des facteurs de risque systémiques, alors que des études plus récentes montrent leur impact. Notre expérience clinique nous a permis d’identifier des situations à risque pour lesquelles nous exerçons une surveillance accrue : la grossesse, l’équilibration glycémique rapide, l’adolescence et la chirurgie de la cataracte. Néanmoins, la prédiction de l’évolution de la RD reste assez grossière.
L’imagerie ultra grand champ a permis d’identifier des lésions rétiniennes périphériques situées en dehors des 7 champs ETDRS. Ces lésions fréquentes, présentes dans 35 à 50% des cas et associées à un risque de progression plus important de la RD, sont donc un marqueur de sévérité de la RD.
En OCT-A, il existe une corrélation entre la densité capillaire maculaire (taille de la zone avasculaire centrale et densité du plexus capillaire profond) et la sévérité de la RD. Cette corrélation ne serait vraie que dans les yeux sans RD périphérique.
Il semble donc exister plusieurs phénotypes de RD :
-la RD avec ischémie rétinienne postérieure prédominante, la plus fréquente, pour laquelle un marqueur de sévérité serait la diminution de la non-perfusion maculaire et pour laquelle les règles de surveillance habituelle s’appliquent ;
- la RD avec ischémie rétinienne périphérique prédominante, dont le risque évolutif est moins bien connu ;
- la RD associant ischémie rétinienne postérieure et périphérique, présentant un plus haut risque évolutif et nécessitant une surveillance rapprochée.
D’autres biomarqueurs ont été identifiés par des études récentes, tels que le TIR (time in range) – qui correspond au temps à l’objectif glycémique et dont la variabilité est associée au risque évolutif de la RD – et l’hypermétropie – qui serait associée à un risque accru de progression de la RD. La classification actuelle de la RD et les règles qui en découlent sont obsolètes. Une nouvelle classification est nécessaire. Dès à présent, il faut adapter nos règles de surveillance en fonction des facteurs systémiques et des marqueurs d’imagerie (présence de lésions périphériques, densité maculaire en OCT-A) en attendant le développement d’un système expert assisté par intelligence artificielle qui prédira le risque évolutif du patient diabétique.
C’est justement l’étude EVIRED, qui vient de démarrer, qui a pour objectif de mettre au point ce système en se fondant sur les données classiques d’évaluation, mais également sur les facteurs de risque systémiques et les nouvelles modalités d’imagerie (ultra grand champ et OCT-A).

Place des traitements anti-VEGF dans de nouvelles indications
D’après la communication d’Audrey Giocanti-Aurégan
Le traitement par anti-VEGF n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’indication de la RD non proliférante (RDNP) sévère sans œdème maculaire. Cependant, le rationnel de l’utilisation des anti-VEGF dans cette indication pourrait reposer sur la possibilité de limiter le développement de la non-perfusion, et ainsi diminuer la progression vers une complication telle qu’un œdème maculaire diabétique (OMD) et une rétinopathie diabétique proliférante (RDP).
L’étude PANORAMA a évalué l’aflibercept (AFL) dans la RDNP sévère (stade ETDRS 47-53) comparativement à un groupe Sham (injections simulées). Dans les 2 groupes traités par AFL, les patients recevaient 7,8 injections intravitréennes (IVT) et 10,3 respectivement. Près de 60% des yeux du groupe Sham ont développé une complication (OMD ou RDP) vs moins de 20% dans les groupes traités à 2 ans. Le protocole W conduit par le DRCRnet chez des patients ayant une RDNP modérée à sévère (stade ETDRS 43-53) retrouve également environ 40% des patients du groupe Sham vs 10% dans le groupe traité par AFL qui évoluent vers une complication à 2 ans, sans toutefois entraîner de répercussion sur l’acuité visuelle (AV). Il faudra attendre les résultats à 4 ans afin de savoir si les anti-VEGF apportent un bénéfice visuel dans cette indication. Pour l’instant, le traitement par anti-VEGF ne paraît pas réaliste dans cette indication, dans laquelle il n’a de toute façon pas d’AMM.
Il faut également noter qu’environ 10% des patients ayant une RDNP sévère développent une complication à 2 ans malgré un traitement anti-VEGF régulier. Un ciblage plus précis des patients à traiter préventivement sera peut-être apporté par les résultats de l’étude EVIRED, et l’utilisation future de traitements de plus longue durée d’action apportera sans doute de nouvelles perspectives.

Utilisation de l’implant de Fac dans la vraie vie
D’après la communication du Pr Stéphanie Baillif
Le Pr Baillif a présenté les résultats de l’étude rétrospective française de vraie vie menée par le CFSR (113 yeux de 86 patients suivis pendant 7,6 mois) et concernant l’utilisation de l’implant d’acétonide de fluocinolone (Fac).
L’âge moyen de la cohorte était de 69,8 ans. Les patients étaient diabétiques de type 2 essentiellement. L’ancienneté moyenne du diabète était de 22 ans, celle de l’OMD de 71,8 mois. L’HbA1C était à 7,4% et une hypertension artérielle était associée dans 70% des cas. 25,6% des patients recevaient préalablement des traitements hypotonisants. Les patients ont reçu en moyenne 6,3 DEX (délai moyen de 14,8 semaines) avant l’IVT de Fac.
Avant l’injection de Fac, l’AV moyenne était de 54,5 lettres, la pression oculaire s’élevait à 14,3 mmHg et l’épaisseur rétinienne centrale (ERC) moyenne était de 454 microns.
L’AV est restée stable sur 12 mois d’étude, l’ERC a commencé à diminuer dès le premier mois puis est restée stable sur 12 mois. La pression intraoculaire est stable sur les 12 mois sans épisode de pic. Le délai moyen entre l’IVT de Fac et la dernière injection de DEX était de 113 jours, 40% des yeux ont reçu l’implant de Fac moins de 1 mois après la dernière IVT de DEX et semblent avoir de meilleurs résultats d’AV et d’ERC.
Après l’implant de Fac, des traitements additionnels ont été mis en place chez un tiers des patients.
Les complications de l’implant de Fac dans cette étude sont 1 cas de cataracte (8 mois après l’implant de Fac) et 16 ajouts de traitements hypotonisants, 1 SLT (trabéculoplastie sélective au laser) et 1 MIGS (chirurgie du glaucome mini-invasive).
Au total, l’AV semble stable sur une moyenne de 7,6 mois. La tolérance pressionnelle est bonne dans cette étude. Les traitements additionnels sont utilisés dans un tiers des cas. L’ancienneté de l’OMD était le seul facteur impactant l’AV dans cette étude.

Laser Navilas dans l’OMD
D’après la communication du Dr Mohamed Bennani
Ce laser, qui permet une délivrance d’impact automatisée, est fondé sur un système d’imagerie et apporte un confort au médecin et au malade par rapport au laser traditionnel, avec une plus grande facilité à traiter des territoires plus larges en toute sérénité sur écran.
Il offre davantage de sécurité grâce aux zones d’exclusion papillaire et maculaire où il sera impossible de réaliser des impacts. Par ailleurs, ce laser est muni d’un eye tracking efficace. Ces différentes innovations permettent ainsi de traiter des lésions plus proches du centre en respectant le sanctuaire maculaire. On obtient une plus grande précision dans la localisation des macroanévrysmes (ou Telcaps, capillaires télangiectasiques) et la sélection de la zone à traiter, grâce à la possibilité d’utiliser un calque (mapping, angiographie fluo ou ICG).
Le laser Navilas est également plus efficace que le laser classique car il est plus précis et permet un traitement plus ciblé. Il semble ainsi permettre une diminution du nombre d’injections dans le traitement de l’OMD. Il remet donc en selle le laser maculaire dans le traitement de l’OMD, seul ou en association avec des IVT.

Nouveaux traitements de l’OMD
D’après la communication du Dr Hélène Massé
Plusieurs traitements sont en cours d’évaluation dans le traitement de l’OMD (figure 1). Les 2 traitements qui pourraient rejoindre notre arsenal thérapeutique dans un délai relativement court sont le brolucizumab (anti-VEGF) et le faricimab (anticorps bispécifique anti-VEGF et anti-Ang2) qui sont non inférieurs à l’aflibercept dans le traitement de l’OMD et qui permettraient un allongement des intervalles de retraitement.