Refus de soins en 2020 : les ophtalmologistes en deuxième position des 209 signalements
Le rapport d’activité de la médiation de la CNAM a présenté le bilan des plaintes reçues par les médiateurs en 2020. Le refus du tiers payant intégral représente 49% des cas (en légère augmentation par rapport à 2019), le dépassement d’honoraires, actes hors panier de soins ou hors nomenclature sans l’accord d’un devis signé 27%, et le refus de rendez-vous 10%. Les chirurgiens-dentistes recueillent le plus de signalements (29,19%), puis viennent les ophtalmologistes (12,43% des signalements contre 8,38% en 2019), devant les généralistes (10,53% contre 9,98% en 2019).
Parmi les 209 signalements, 43 ont fait l’objet d’un abandon (l’assuré n’ayant pas communiqué les éléments nécessaires pour apprécier la situation), et pour 33 signalements, le refus de soins n’a pas été caractérisé par les médiateurs. « Sur les 133 refus de soins caractérisés, le travail en médiation a abouti à un accord ou à une solution amiable pour 114 situations (soit 85,7% contre 83,8% en 2019) », indique le rapport. « Un peu plus des trois quarts des PS mis en cause pour non-respect des tarifs opposables (soit 22 sur 34) ont renoncé à pratiquer le dépassement d’honoraires demandé (devis) ou ont procédé à son remboursement (jusqu’à 281 € par un chirurgien pour une opération de la cataracte). 19 signalements de refus de soins caractérisés sont restés sans solution amiable (soit 14,2% contre 16,1% en 2019). Pour deux refus de soins avérés restés sans solution, la direction de la caisse locale a saisi les Conseils Départementaux de l’Ordre (dont un dossier concernant un ophtalmologiste). »
Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S, fusion de la CMU-C et de l’ACS – aide pour une complémentaire santé) ont présenté 94% de ces signalements (6% proviennent de bénéficiaires de l’AME – aide médicale d’État). Ces signalements sont en baisse de 58% (501 dossiers de signalements avaient été présentés en 2019 contre 209 en 2020) mais les périodes de confinement (et la diminution du recours aux soins) expliquent ces chiffres, selon le rapport.
Depuis début 2021, le médiateur peut être saisi via le compte ameli de l’assuré, et des commissions mixtes de conciliation (composées de représentants de l’Assurance maladie et du conseil de l’Ordre des médecins) ont été mises en place.
F. Rigal