Presbytie : choix de la technique
Junior : Sabrina Mehal – Senior : Liem Trinh
Les grands principes du presby-Lasik
Le premier principe repose sur la notion de bascule améliorée, avec un œil en vision de loin qui sera emmétropisé, et un œil en vision de près pour lequel on vise une myopisation de -1,50 D, associée à une modification du facteur Q.

Le deuxième principe repose sur la modification du facteur Q (facteur d’asphérisité cornéen) : on va obtenir une cornée asphérique en modifiant ce facteur Q afin de rendre la cornée multifocale. On va rendre ce facteur Q négatif afin d’obtenir une cornée hyperprolate.

Le troisième principe repose sur le myosis induit en vision de près, qui va permettre d’augmenter la profondeur de champ.

Particularité selon les lasers sur le marché
Le principe de fonctionnement des différents lasers sur le marché repose sur ces 3 grands principes, avec quelques particularités propres à chaque laser.

Le Custom Q® (Alcon)
On va créer un profil hypermétropique avec modification du facteur Q négatif. On crée donc une cornée hyperprolate au centre (bouton central) :
- vision de près en central,
- vision intermédiaire en périphérie,
- myopisation sur l’œil dominé.
Augmentant ainsi la profondeur de champ.

Le SupraCor® (Bausch & Lomb)
Principe de « varifocalité », vision progressive. Trois stratégies de multifocalité pour augmenter la vision de près : mild +1,25 D, regular +1,75 D, strong +2,50 D.

Le Presbyond® (Zeiss)
Principe de micromonovision avec, pour l’œil dominant : vision de loin + vision intermédiaire, et pour l’œil dominé : vision intermédiaire + vision de près (-1,50 D).
Le but étant encore une fois de créer un profil d’ablation asphérique avec induction d’aberrations sphériques pour rendre la cornée hyperprolate, avec augmentation de profondeur de champ associée à une bascule.

Le PresbyMax® (Schwind)
Création d’une cornée multifocale pour une vision de près, intermédiaire et de loin.
Œil dominé : multifocalité et myopisation de -1,80 D.
Trois stratégies pour l’œil dominant pour la vision de loin :
- micromonovision : même multifocalité sur l’œil dominant que sur l’œil dominé ;
- hybride : 50% de multifocalité sur l’œil dominant et sur l’œil dominé ;
- monoculaire : pas de multifocalité sur l’œil dominant.

Cas cliniques
Nous allons étudier une série de 3 cas cliniques sur les techniques de prise en charge chirurgicale de la presbytie, à adapter en fonction du patient.

Cas clinique 1
Homme de 52 ans, cadre.
Légèrement hypermétrope, OD : +1,50 (-0,50) 5° ; OG : +1,75(-0,75) 175°.
Tolère bien le test de dissociation +1,50 D sur OG.
Examen clinique normal avec un cristallin clair, une topographie strictement normale.
Que lui proposez-vous ?
- Lasik avec correction hypermétropique uniquement pour vision de loin.
- Presby-Lasik.
- Presby-PKR.
- Prelex (cristallin clair et implants multifocaux).
- Abstention.
On propose le presby-Lasik.

Avis des experts
- Drs Albou-Ganem et Gauthier-Fournat : Presby-Lasik avec le SupraCor ; on vise une emmétropie sur l’œil dominant pour avoir une excellente vision de loin dès le lendemain, et multifocalité sur l’œil dominé et une micro-monovision à -0,50.
- Dr Hagège : laser SupraCor ou le PresbyMax.
Pour la plateforme SupraCor : stratégie bilatérale avec strong (Add +2,50) sur l’œil dominé et mild (Add +1,25) sur l’œil dominant + myopisation 0,50 sur l’œil dominé pour avoir la multifocalité.
Pour la plateforme de Schwind : PresbyMax bilatéral avec OD +1 Add 2,25 (l’avantage sur le PresbyMax, c’est que l’on peut faire des Add par pas de 0,25) et OG +1,50 avec Add 2,25 + PresbyMax, 0,50 de myopisation sur l’œil dominé.
On aura une bonne vision de près dès le lendemain et une bonne vision de loin après 3 mois, avec une myopisation de -0,50 à -0,75.
Conclusion
Presby-Lasik pour ce patient mais avec une stratégie différente.
On peut voir avec nos 3 experts que certains privilégient la vision de loin, alors que d’autres sont prêts à mettre une cornée multifocale même sur l’œil dominant de loin pour obtenir une bonne vision de près dès le lendemain, quitte à prescrire une paire de lunettes d’appoint pendant 3 à 6 mois pour la vision de loin.

Cas clinique 2
Femme de 59 ans, consultante en informatique.
Très légèrement hypermétrope OD +1,00 (-0,25 à 120°) OG +1,00.
Œil préféré : OG.
Tolère bien le test de dissociation +1,50 sur OD.
Examen clinique normal, cristallin clair, avec topographie normale.
Que lui proposez-vous ?
- Lasik avec correction hypermétropique uniquement pour la vision de loin.
- Presby-Lasik.
- Presby-PKR.
- Prelex (cristallin clair et implants multifocaux).
- Abstention.
On choisit le presby-Lasik.

Avis des experts
- Dr Hagège : pas de prelex. Utilisation du HD analyser pour dépister si début minime de cataracte à l’aide de l’OSI (Objective Scatter Index = indice de dispersion objectif). Si OSI inférieur à 0,5 : cristallin clair ; si supérieur, on propose un presby-Lasik.
- Dr Gauthier-Fournat : prelex avec un implant diffractif.
- Dr Albou-Ganem : réalise également un HD analyser. Si cristallin clair : on fait un presby-Lasik.
 

Jusqu’à quel âge propose-t-on un presby-Lasik ?
La limite d’âge dépend surtout de l’amétropie initiale. Plus le patient est hypermétrope, plus on peut attendre dans le temps et lui proposer un presby-Lasik qui sera efficace. Mais si le patient est myope, on propose la chirurgie du cristallin beaucoup plus précocement.
Certains experts proposent le presby-Lasik jusqu’à 65-70 ans.

Cas clinique 3
Femme de 53 ans, infirmière, ne supporte plus de porter des lunettes pour lire de près.
Quasiment emmétrope OD : +0,50(-0,25) 10° ; OG : +0,50(-0,50) 170°.
OD préféré, tolère moyennement le test de dissociation +1,50.
Cristallin clair, topographie normale.
Que lui proposez-vous ?
Proposez-vous un test en lentille pour les emmétropes (bascule) ?
- Lasik avec correction hypermétropique uniquement pour la vision de loin.
- Presby-Lasik.
- Presby-PKR.
- Prelex (cristallin clair et implants multifocaux).
- Abstention.

Avis des experts
- Dr Albou-Ganem : si la patiente tolère d’emblée le test de dissociation, pas de test avec lentille. Si elle ne le tolère pas : soit abstention, donc pas de presby-Lasik, soit on lui propose le test en lentille pendant 3 mois ; si elle le tolère, on pourra proposer le presby-Lasik.
- Dr Gauthier-Fournat : test en lentille systématique pour tester la bascule dans la vie courante (la conduite, la vision en relief…). Si la patiente tolère le test : presby-Lasik ; si elle ne le tolère pas : on proposera un prelex quelques années plus tard, vers l’âge de 55 ans.
- Dr Hagège : pour cette patiente, abstention, pas de traitement chirurgical. Il ne propose jamais de test lentille.

Cataracte : choix de l’implant
Junior : Mériem Meddahi – Senior : Alexandre Denoyer
Nous allons voir dans cette partie 2 cas cliniques, avec comme question principale le choix de l’implant en fonction de situations particulières.

Cas clinique 1
Patiente de 45 ans venue aux urgences pour un œil droit rouge et douloureux.
Antécédents : douleurs oculaires intenses, transitoires, atypiques, étiquetées algie vasculaire de la face.
Examen clinique :
OD VBLM – PIO 65 mmHg, glaucome aigu par fermeture de l’angle sur cataracte. OG 10/10 avec +1,50, PIO 20 mmHg, angle étroit en gonioscopie. OD iridotomie périphérique (IP) difficile du fait de la transparence cornéenne nulle. On propose donc la chirurgie de cataracte en urgence.
Que mettriez-vous comme implant ?
- Monofocal.
- Monofocal torique.
- Multifocal torique.
- Monofocal avec réfraction cible à -3.
- EDOF torique.

Avis des experts
- Dr Hagège : monofocal torique.
- Dr Albou-Ganem : monofocal pur, car kératométrie prise dans la situation de l’urgence avec l’œdème cornéen, donc moins fiable, et un IOL piggy-back dans un second temps si nécessaire.
- Dr Gauthier-Fournat : monofocal torique, IOL piggy-back multifocal dans un second temps qui réglera l’amétropie résiduelle et sa multifocalité si la patiente est gênée.
- Dr Trinh : monofocal pur, on n’est pas dans le cadre de la réfractive mais de l’urgence.

Quelle attitude thérapeutique à avoir pour l’œil controlatéral ?
- Une IP peut suffire.
- UBM pour évaluer la flèche cristallinienne.
- Un angle étroit en gonioscopie est une indication pour la chirurgie de cataracte.
- La chirurgie de la cataracte a prouvé sa supériorité par rapport à l’IP dans la prise en charge de première ligne du glaucome aigu.
- Dans les glaucomes par fermeture de l’angle, le coût de la chirurgie de la cataracte est plus important que celui de la prise en charge médicale.

Avis général des experts
- IP + chirurgie de la cataracte, ce qui va ouvrir l’angle.
- On a réalisé une UBM pour la flèche cristallinienne. Celle-ci est mesurée à 1,30 mm, ce qui justifie la chirurgie de la cataracte à gauche pour prévenir de la crise de fermeture de l’angle.

Quel implant pour l’œil gauche ?
- Monofocal.
- Monofocal torique.
- Multifocal torique.
- Monofocal avec réfraction cible à -3.
- EDOF torique.

Avis général des experts
- Choix de l’implant monofocal torique.
- En postop, patiente satisfaite avec une AV à 10/10 P4 SC, normotone et n’a plus de douleur.

Cas clinique 2
Patient de 52 ans, consultation pour une chirurgie réfractive pour ne plus porter de lunettes.
Très exigeant en vision de près car lit beaucoup, documentaliste.
12/10 P1,5 avec OD +1,50 (-1,00 à 125) Add 1,75 ; OG +1,75 (-1,25 à 55) Add 1,75. Cristallin opalescent.
Topographie normale, astigmatisme régulier.
Pas d’aberration de hauts degrés.

Quelle chirurgie indiquée chez ce patient ?
- La chirurgie cornéenne est à privilégier en raison de son hypermétropie initiale, car elle lui permettra de garder une réserve accommodative.
- La chirurgie cornéenne est à privilégier en raison de son hypermétropie initiale, car l’hyperasphéricité de la cornée sera plus facilement obtenue.
- La chirurgie du cristallin est plus indiquée que le presby-Lasik.
- Un âge inférieur à 55 ans contre-indique la chirurgie du cristallin clair.

Avis des experts
- Dr Gauthier-Fournat : prelex unilatéral.
- Drs Hagège, Albou-Ganem, Trinh : jeune pour prelex, donc plutôt un presby-Lasik.
On a réalisé chez ce patient un presby-Lasik avec la plateforme SupraCor®, bilatéral Add mild sur l’œil dominant et Add strong avec bascule de -0,75 sur l’œil dominé.
À 3 mois postopératoires, AV SC : OD 10/10 P4 et OG 7/10 P2.

Chirurgie de la cataracte chez patient opéré par presby-Lasik : quel implant ?
- Le résultat sera stable à long terme.
- Ce presby-Lasik contre-indiquera la pose d’IOL multifocaux lors de la chirurgie de la cataracte.
- Ce presby-Lasik permettra de conserver une profondeur de champ associée à des IOL monofocaux lors de la chirurgie de la cataracte.
- Les profils d’ablation actuels du presby-Lasik ne posent pas de problème pour le futur calcul de l’implant.
- Un réfractif EDOF sera plus pertinent qu’un diffractif lors de la chirurgie de la cataracte.

Avis des experts
- Dr Hagège : IOL multifocal diffractif avec le IOL master pour un calcul très précis.
- Dr Albou-Ganem : les patients conservent une profondeur de champ après un presby-Lasik et l’AV de près est différente en fonction de l’œil, donc on peut proposer soit un monofocal en visant -0,50, soit un implant à profondeur de champ.
- Dr Gauthier-Fournat : un implant multifocal diffractif bifocal.
- Dr Trinh : un monofocal ou un EDOF avec une légère myopisation de -1,00 D sur l’œil dominé.

Conclusion
Au total, presby-Lasik ou prelex en fonction de l’âge du patient, de l’amétropie initiale, de l’état du cristallin. Plusieurs IOL sont disponibles, avec des stratégies différentes à adapter en fonction du patient et de son exigence en vision de près.