Les anti-VEGF plus efficaces dans les essais que dans la vraie vie

Deux auteurs américains s’interrogent dans un commentaire publié dans Ophthalmology : « En tant que cliniciens, faisons nous assez pour maximiser le potentiel visuel de nos patients ? » Leur questionnement est né de l’analyse de deux études, parues l’une en septembre 2019 et l’autre en février 2020, respectivement dans Ophthalmology Retina et dans Ophthalmology.

Celles-ci ont porté sur 79 885 patients pour la première et 30 106 patients et se sont intéressées aux gains visuels et aux modifications anatomiques liés au traitement de la DMLA exsudative par les anti-VEGF. Or elles révèlent par exemple qu’à deux ans, l’acuité visuelle des patients s’est légèrement dégradée, de -1,3 lettre dans la première étude et de -1,5 lettre dans la deuxième, par rapport à l’acuité visuelle de départ et ce malgré un nombre d’injections moyen de respectivement 6,7 et 4,9. Ainsi, « comparés au gain moyen de 6 à 11 lettres observés dans divers essais cliniques, les résultats du monde réel sont clairement décevants », notent les auteurs. De la même manière, dans l’étude de février 2020, l’épaisseur centrale de la rétine a diminué en moyenne de 48 µm en 12 mois...  u uu contre 116 à 179 µm dans des essais cliniques. À ces différences, les auteurs avancent deux raisons : « d’une part, les médecins sont parfois trop détendus par rapport aux protocoles « treat and extend » ou pro re nata. Une combinaison des volumes cliniques croissants, d’arrivées de patients, de préoccupation sur les coûts des traitement peuvent être des facteurs déterminants. D’autre part, l’adhésion des patients aux visites de contrôle recommandées est un problème majeur ». Sur le premier point, l’étude de février 2020 montre par exemple que les yeux ayant reçu sept injections ou plus la première année ont gagné approximativement 2 lettres, alors que ceux qui en ont reçu moins de sept ont perdu environ 1 lettre. Quant au suivi des patients, une étude antérieure des auteurs révélait effectivement que sur 9007 patients atteints de DMLA exsudative, 22,2% n’étaient venus à aucune visite de contrôle dans les 12 mois suivant une injection. « Finalement, il est peut-être irréaliste de s’attendre à ce que les résultats du monde réel reflètent ceux des essais cliniques, étant donnée la motivation des patients sélectionnés pour ceux-ci, qui s’engagent par écrit, sont suivis de près, rappelés, souvent transportés gratuitement et n’ont aucun frais à leur charge », concluent les auteurs.

Hsu J, Regillo CD et al. Poorer Outcomes in Real-World Studies of Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Therapy for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology. 2020;127(9):1189-90.
Khanani AM et al. SIERRA-AMD: A Retrospective, Real-World Evidence Study of Patients with Neovascular Age-Related Macular Degeneration in the United States. Ophthalmol Retina. 2020;4(2):122-33.
Kiss S et al. Management and Outcomes for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology. 2020;127(9):1179-88.