Keynotes et bibliographie - SAFIR 2020

En raison des conditions sanitaires, c’est en virtuel que s’est déroulé le congrès de la SAFIR 2020. Comme tous les ans, une revue très intéressante des données de la littérature et des expériences chirurgicales de chacun.

Calcul d’implant : méthodes et formules de choix
Concernant le calcul d’implant, l’objectif en 2020, c’est l’emmétropie pour tous ! Actuellement plus de 90% des patients présentent une réfraction postopératoire de cataracte à plus ou moins 1 D de l’emmétropie. La qualité des mesures est primordiale pour tout calcul d’implant : chez les porteurs de lentilles souples, il faut toujours avoir un œil critique sur les mesures et être prudent en fonction de la qualité du film lacrymal. Le gold standard pour la mesure de la longueur axiale reste la biométrie optique (mode ­Spectral Domain ou Swept-Source pour les cataractes plus denses, à l’aide notamment du IOL master 700), et il existe de ­nouvelles applications avec la mesure de la densité cristallinienne (mesure corrélée à l’Ocular Scattering Index). Réaliser le calcul d’implant en mode multiformule, avec une petite préférence de l’orateur pour le Barrett universal II, surtout pour les hypermétropes forts, ou encore les kératométries plates. Pour les patients ayant été opérés par chirurgie réfractive, utiliser le calculateur en ligne de l’American Society of Cataract & Refractive Surgery. Sans l’histoire réfractive du patient, la Barrett True-K reste la formule la plus précise. Penser à prendre en compte également la DEE (distance endothélium – équateur cristallinien) pour l’estimation de la position effective de l’implant.

Utilisation des antimitotiques
Le Dr Sever Mihnea Moldovan a proposé une revue bibliographique de l’utilisation des antimitotiques en ophtalmologie. Le haze cornéen est une complication fréquente de la photoablation cornéenne. Il correspond à une hyperréflectivité des kératocytes activés en myofibroblastes, avec formation de collagène IV. Les principaux facteurs de risque associés sont les myopies supérieures à 4 D, les petites zones optiques, une surface d’ablation supérieure à 50 µm ou irrégulière, l’hyper­métropie, un retard de cicatrisation, ainsi que l’absence d’utilisation de corti­coïdes postopératoires. L’orateur a rappelé que certaines molécules, telles que le vorinostat, le PRM 151 ou encore la tri­chostatine A avaient une activité d’inhibition des myofibroblastes. Le NGF (Nerve Growth Factor) et le DHA (acide docosahexaénoïque), par le biais d’une ­cicatrisa­tion plus rapide, vont également dimi­nuer le risque de haze postopératoire. Cependant, c’est toujours la mitomycine C utilisée à 0,02% qui reste le gold standard dans notre pratique ophtalmologique quotidienne. Cet antibiotique de la famille des fluoroquinolones qui, via une inhibition de la mitose cellulaire, permet l’apop­tose des kératocytes activés, présente cependant un fort risque de pénétration en chambre antérieure (dès 15 secondes). Néanmoins de nombreux articles récents nous rassurent sur l’absence de chute en densité endothéliale après l’utilisation de mitomycine C à 1, 5 ou encore 10 ans. Concernant les pratiques des différents orateurs présents à la table ronde : environ 20 secondes de traitement par mitomycine C en moyenne pour des myopies supérieures à 4 D. Certains préconisent même une utilisation quasi ­ systéma­tique de la mitomycine C 0,02% pendant 5 secondes. Il n’existe cependant pas actuellement de consensus sur la durée du traitement.

Crosslinking cornéen
Le Pr David Touboul a exposé une revue de la littérature en 2020 sur le ­cross­linking (CXL) cornéen. La méthode conventionnelle consiste à réaliser une photoréticulation de la matrice et du collagène cornéen par le biais de l’application de riboflavine 1% durant 30 minutes après la désépithélialisation, puis par un traitement par UVA (370 nm) durant 30 min à 3 mW/cm2 (soit une énergie totale de 5,4 mJ/cm2). L’indication principale reste le kératocône évolutif avec un Cornea Thinnest Point (CTP) ­supérieur à 400 µm, mais d’autres indications sont plus marginales, tel son rôle ­anti-infec­tieux dans le traitement des ­infections fongiques et amibiennes cornéennes, ou encore par le biais de son rôle anti-œdémateux dans le traitement des décompensations endothéliales précoces. Le C-CXL est efficace dans 90% des cas avec des marqueurs d’efficacité tels qu’une stabilisation de la kératométrie maximale (ou sa diminution), la mise en évidence d’une ligne de démarcation à 300 µm, une dénervation ainsi qu’une diminution de la densité kératocytaire en microscopie confocale, ou encore un durcissement de la cornée (in vitro). Depuis 2007, le protocole accéléré s’est largement répandu en France, avec un traitement abaissé à 10 minutes de riboflavine et 3 minutes d’UVA à 30 mW/cm2 (énergie totale délivrée idem C-CXL). Le A-CXL serait aussi efficace que le C-CXL, avec probablement moins de complications, mais un aplatissement cornéen moins prononcé. La ligne de démarcation en OCT serait également moins profonde (aux alentours de 200 µm). Un rôle sur la diminution des frottements ­oculaires, et donc un risque de progression moins fort du kératocône, a également été montré dans la littérature. Il serait nécessaire de compléter ces données avec des mesures de la densité nerveuse en microscopie confocale, ainsi qu’avec ­l’esthésiométrie. Un questionnaire frottements pour le suivi des kératocônes est également en cours de validation au CHU de Bordeaux. Un mot également sur le protocole epi-on qui permet de ne pas désépithélialiser la cornée. L’enjeu est ici de faire pénétrer la riboflavine dans le stroma cornéen en entrouvrant les jonctions épithéliales (BAK) ou encore par la création d’un champ magnétique (iontophorèse). Ce protocole permet un temps opératoire moins long, avec moins de complications postopératoires. L’oxygénothérapie concomitante, par le biais de lunettes à oxygène, permettrait de booster l’action de réticulation de la riboflavine et aurait tout son intérêt dans le protocole epi-on. Les résultats actuels sont encourageants.

SAFIR Hot Topics

Est-il possible et sécuritaire de changer de couleur d’iris en 2020 ?
La réponse est clairement non pour le Pr Marc Muraine qui a exposé les différentes techniques chirurgicales possibles. Tout d’abord, les implants d’iris artificiel. Leur taux de complications avoisine les 92% dans un article du Journal of Cataract & Refractive Surgery, au premier rang desquelles la décompensation cornéenne (78% des cas), le glaucome (52%), et finalement l’explantation inévitable dans (81,5%). Certains ­centres, notamment espagnols, proposent la dépigmentation au laser argon. Même si les résultats semblent plutôt réussis sur le plan esthétique, cette procédure n’est pas sans danger puisqu’elle prédispose au risque de glaucome pigmentaire par dispersion de pigment au sein de la chambre antérieure, ainsi qu’à une inflammation majeure. Concernant la kérato-pigmentation (ou tatouage cornéen), si cette technique peut être très utile, notamment sur des yeux traumatisés, elle reste discutable sur un plan uniquement esthétique car elle rend plus difficile l’accès au segment antérieur (gonioscopie ? future chirurgie de la ­cataracte ?). De plus, il convient de noter quelques rares changements de couleur du pigment intracornéen au cours du temps. Le Pr Muraine a conclu sur le risque non négligeable d’abcès de ­cornée sur port de lentilles souples colorées (12% de patients porteurs de lentilles colorées dans une cohorte de 256 abcès de cornée).

En quoi la Covid-19 a-t-elle changé nos pratiques ?
Le Pr Béatrice Cochener s’est penchée sur la question de la Covid au sein de notre activité. Tout d’abord, 2 alertes pendant cette crise : l’accent sur la protection oculaire en soins intensifs, puis sur les cas de brûlure oculaire à la solution hydroalcoolique, en particulier en ­po­pulation pédiatrique. Concernant les consultations quotidiennes, outre le port constant du masque, il est à noter l’absence d’accompagnement – lorsque cela est possible afin de limiter les contacts –, la mise en place d’une barrière en Plexiglas sur nos lampes à fente, les protocoles de nettoyage après chaque passage, le lavage systématique des mains à la solution hydroalcoolique entre deux patients et après chaque contact, moins d’attente au sein des cabinets avec une meilleure gestion des plages de consultation. Le virus nous a également appris à mieux hiérarchiser nos consultations, notamment grâce à des questionnaires en ligne à une période où les plannings de consultation sont plus que jamais sous tension. Il nous a également fallu privilégier les chirurgies sous anesthésie locale et, pour certains, la question de la chirurgie de cataracte bilatérale s’est également posée. Enfin cette crise nous a permis à tous d’utiliser au mieux l’informatique comme outil pédagogique de choix sans contrainte de territoire (e-congrès, e-examens…). Le Pr Cochener a également posé la question de l’ouver­ture de notre pratique à l’aide du télétravail et de la télémédecine, par exemple via les smartphones (acuité visuelle, ­photos, questionnaires…) et de l’imagerie multimodale avec potentiel diagnostique informatisé – se pose également la question du secret médical et de l’accès aux données confidentielles. Un futur qui paraît de plus en plus proche à l’heure actuelle.

Implants suturés à la sclère
Le Pr Boris Malyugin a proposé une revue très intéressante des différentes techniques chirurgicales pour les IOL ­suturés à la sclère. Il a rappelé l’existence de techniques avec ou sans sutures, avec ou sans volet scléral, avec ou sans implant 3 pièces. La technique classique qu’il a décrite était commentée avec vidéo ­chirurgicale à l’appui (technique avec volets scléraux, passage ­transcléral des sutu­res à l’aide d’un guide à ­l’aiguille et attache aux haptiques de l’implant). Cependant, cette technique expose au risque de tilt d’implant. De nombreuses autres méthodes chirurgicales ont été décrites, telles que celle des sutures en zigzag (sutures sclérales parallèles au limbe après 4 ou 5 passages scléraux), ou encore d’attache des haptiques d’un implant 3 pièces par le biais d’un tunnel scléral plus ou moins protégé par un volet scléral. Un nouveau procédé prometteur consiste également à récupérer les haptiques d’un implant 3 pièces via 2 aiguilles 30 G transsclérales à 180°, puis à cautériser le bout de chaque ­haptique afin de créer un système antiretour (« Flanged » IOL technique, sans suture). Cependant, il est à noter le risque de dégradation des fils Prolène au cours du temps pour les techniques avec suture, exposant au risque de ­luxation de l’implant, ­d’expo­sition des sutures, d’hypotonie et ­d’endoph­­talmie, inhérent à ce type ­d’intervention chirurgicale.

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