Fraude à l’Assurance-Maladie : d’abord le fait des professionnels et établissements de santé
La Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam) a dévoilé le 1er octobre son bilan 2018 des actions de lutte contre la fraude. L’an passé, ce sont 261,2 millions d’euros de préjudices qui ont été détectés (au travers d’environ 23 000 enquêtes et 8 500 actions contentieuses engagées, soit 4,1% de plus qu’en 2017). Le montant depuis 2005 s’élève à 2,4 milliards d’euros. Comme l’indique la Cnam, « en montant financier, les actions de lutte contre la fraude ont concerné à hauteur de 47% les professionnels de santé et 30% les établissements de santé, s’agissant principalement des contrôles de la tarification à l’activité (T2A).
Si les assurés représentent plus de la moitié des cas de fraudes et de fautes détectées et stoppées (51,34%) en volume, le préjudice financier causé par ceux-ci concerne 22,12% des sommes en jeu. » En 2018, et comme chaque année, ce sont en premier lieu les prestations en nature (remboursement des soins de ville) qui ont représenté le volume le plus élevé de fraudes détectées (pour 128,8 millions d’euros), devant les établissements (79 millions d’euros) et les prestations en espèces (42,4 millions d’euros). Entre autres exemples (assuré, infirmier, responsable d’entreprise de transports), la Cnam cite ainsi « un médecin spécialiste [qui] facturait des actes non réalisés et dans d’autres cas, facturait à des dates différentes des soins réalisés le même jour pour en obtenir un remboursement anormalement majoré. À partir d’un signalement d’assuré, l’Assurance Maladie a recherché toutes les anomalies de facturation de ce professionnel de santé dans ses bases de données. Les faits ayant été avérés ainsi que leur étendue, ce médecin a été sanctionné par une pénalité financière (amende administrative de 75 000 €) et a dû rembourser le montant du préjudice subi (52 040 €). »