Erreurs associées aux produits de santé : la HAS se félicite de la mise en place d’une « culture sécurité »
D’après les événements déclarés dans la base EIGS (événements indésirables graves liés aux soins), la HAS a présenté les erreurs liées aux produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, produits sanguins labiles), afin, in fine « d’améliorer la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse ». D’après l’analyse de 256 erreurs liées aux produits de santé, identifiées entre mars 2017 et décembre 2019, les erreurs prédominant sont les erreurs de dose entrainant le plus souvent un surdosage (41%) ; les erreurs de médicaments (31%) ; et les erreurs de patients (14%).
Elles surviennent dans leur grande majorité (81%) en établissements de santé, et très rarement (seulement 3%) en ville et à domicile ; et principalement lors de l’administration (65%) et de la prescription (28%). Le rapport de la HAS souligne une augmentation des déclarations, « qu’il convient de saluer, car elle témoigne d’une implication renforcée des professionnels de santé et d’une meilleure connaissance du dispositif EIGS et de ses finalités ». Pour la HAS, « cette “culture sécurité” est importante : le repli sur soi, la dissimulation par crainte de l’opprobre de ses pairs et de sanctions font enfin progressivement place à un retour d’expérience. » Le rapport pointe que les erreurs concernent les catégories de médicaments dits à risque (à 75%), parmi lesquels les analgésiques opioïdes, les anxiolytiques et hypnotiques dérivés des benzodiazépines, les neuroleptiques, les anesthésiants et myorelaxants tels que les curares ; les antithrombotiques ; les médicaments cardiovasculaires tels que les antiarythmiques, les bêtabloquants… ; les insulines ; les antinéoplasiques. Concernant les professionnels de santé, la HAS préconise de favoriser l’appropriation de la culture de l’erreur, de sensibiliser au respect des bonnes pratiques, et de renforcer encore l’information sur les erreurs médicamenteuses.
N. Le Jannic