Vitrectomie antérieure après une rupture capsulaire
D’après l’intervention du Dr Ludovic Le et du Pr Dominique Monnet
Le Dr Le et le Pr Monnet ont évoqué la vitrectomie antérieure lors d’une rupture capsulaire en chirurgie de cataracte.
Les facteurs de risque de rupture capsulaire sont nombreux (agitation, profondeur de chambre antérieure, type de cataracte). Elle survient plus fréquemment lors du dernier quartier ou la phase d’irrigation/ aspiration (I/A). Les signes précoces sont à connaître : approfondissement soudain de chambre antérieure, dilatation momentanée de la pupille, mobilisation du noyau devenant difficile ou réduction de l’efficacité des ultrasons. La gestion psychologique est essentielle : s’arrêter, se relaxer et élaborer un plan d’action.
Il faut préserver au maximum la capsule, ne pas retirer brutalement la tête de phakoémulsificateur ou l’I/A et maintenir la chambre antérieure bien formée (viscoélastique dispersif). Si une rupture précoce survient, il convient d’élargir l’incision, d’injecter du visqueux et de retirer le cristallin à l’anse. Devant une rupture plus tardive et limitée, maintenir la pièce à main dans l’œil, injecter du visqueux devant la rupture et réaliser la phakoexérèse avec irrigation basse puis la vitrectomie. Celle-ci doit être pratiquée en cas d’issue de vitré dans le but de minimiser les tractions rétiniennes. L’utilisation d’une vitrectomie 2 voies est nécessaire, avec coupe élevée mais vide et pression d’infusion faible. Pour retirer les masses, utiliser le mode I/A – coupe. Pour retirer le vitré, utiliser le mode coupe – I/A pour couper le vitré puis l’aspirer afin d’éviter les tractions rétiniennes. En cas de doute sur la persistance de vitré, l’utilisation de triamcinolone est très utile.
L’implantation n’est pas systématique (à éviter si une intervention rétinienne est prévue) et se fait dans le sulcus avec de préférence un implant 3 pièces. L’utilisation de myotique permet de vérifier l’absence de correctopie et de bride vitréenne. La suture cornéenne est recommandée. Enfin, il faut savoir différer l’intervention ou confier le patient dans certains cas.

Ma première chirurgie réfractive au Lasik
D’après l’intervention du Dr Jimmy Chammas et du Pr Alexandre Denoyer
Le Dr Chammas et le Pr Denoyer ont abordé la question de la première chirurgie réfractive au Lasik en tant que jeune chirurgien.
Tout d’abord, la sélection du patient est essentielle. Le patient idéal pour faire ses premiers pas a environ 30-35 ans, présente une myopie de 4 à 6 D ou un astigmatisme congénital, porte constamment ses lunettes et est peu exigeant. Il est conseillé de voir le patient au moins 2 fois en consultation afin de bien l’informer.
La connaissance du matériel chirurgical et des machines est essentielle. Un environnement familier au chirurgien est préférable.
Les 3 étapes chirurgicales du Lasik doivent être maîtrisées. Le bon positionnement du patient (menton légèrement relevé et tête tournée à l’opposé) est nécessaire afin de bien placer l’anneau et d’avoir une succion optimale. Le docking doit être progressif, avec un anneau horizontal. La découpe du capot au femtoseconde doit être complète (ne pas s’arrêter avant le side-cut). Ensuite, le soulèvement du capot se fait après un temps d’attente (moins de bulles), en ouvrant d’abord le side-cut (appui vertical). Après avoir vérifié que le stroma est bien sec, faire fixer la mire, protéger le capot et réaliser la photoablation. Enfin, rincer les débris, repositionner le capot, sécher, puis vérifier le bon positionnement du capot.
Une fois le Lasik réalisé, il est important de revoir le patient à J1 afin de prendre en charge précocement les plis du capot. Un traitement par corticoïdes pendant une semaine est suffisant, accompagné d’un traitement mouillant au long cours.

Cas pratiques en chirurgie réfractive : développer son arbre décisionnel
D’après l’intervention des Drs Alexandre Hage et Liem Trinh
Les Drs Hage et Trinh ont élaboré à travers 3 cas cliniques un arbre décisionnel en chirurgie réfractive chez le patient myope.
Premièrement, il faut analyser la topographie à la recherche de contre-indications au Lasik ou au Smile : astigmatisme irrégulier, asymétrique, perte de l’énantiomorphisme, bombement postérieur, pachymétrie inférieure à 500 µm, décentrement du point le plus fin ou bombement postérieur anormal.
L’absence de contre-indication topographique n’indique pas pour autant la chirurgie. Il faut donc réaliser une simulation de traitement en prenant en considération la somme de la sphère et du cylindre à corriger sur l’œil avec la plus forte correction. Chaque dioptrie de traitement nécessite une photoablation de 15 um. On soustrait par la suite l’épaisseur du capot (environ 120 µm) et de la photoablation à la pachymétrie minimale, pour obtenir le mur résiduel postérieur qui doit faire plus de 300 µm. Le pourcentage de tissu altéré (PTA) doit être inférieur à 40%.
Dans le cas d’une topographie normale avec une pachymétrie préopératoire supérieure à 500 µm et un mur résiduel suffisant, le risque d’ectasie secondaire est faible et une chirurgie soustractive est possible. Pour une myopie inférieure à 2 D, une chirurgie par Lasik, Smile ou PKR est possible en fonction des habitudes du chirurgien et de la demande du patient. Sinon, le Lasik et le Smile sont préférés.
Si les conditions précédentes ne sont pas respectées, une PKR peut être proposée en présence d’une pachymétrie totale postopératoire simulée supérieure à 400 µm et un score de Randleman (risque d’ectasie secondaire) faible.
Enfin, si la PKR est aussi contre-indiquée, une chirurgie d’implant phaque peut-être proposée devant une profondeur de chambre antérieure supérieure à 3 mm, un angle iridocornéen ouvert et un comptage endothélial suffisant.