La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) présente depuis 2005 dans son rapport « Charges et produits » des propositions concrètes pour maîtriser les dépenses de santé et assurer le respect de l’Ondam (objectif national des dépenses d’assurance maladie) tout en garantissant la qualité des soins. Parmi ses 36 propositions pour 2022, la CNAM propose aussi bien de promouvoir le bon usage du paracétamol que celui des inhibiteurs de la pompe à protons ou des anticancéreux inhibiteurs des CDK 4 et 6, mais aussi, de façon plus générale, de refondre les dispositifs d’accord préalable, de mieux identifier l’ampleur des fraudes, de lutter contre les détournements du modèle des centres de santé, d’accélérer le déploiement des structures d’exercice coordonné et de renforcer leurs missions, ou encore de renforcer le rôle des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé). Fraudes et centres de santé ? La filière visuelle (représentant en 2019 plus de 20 millions de patients, pour un coût de 1,5 milliards d’euros par an) est particulièrement visée. Pointant « les dérives vers des comportements abusifs ou pire frauduleux », l’Assurance Maladie a lancé « une campagne de sensibilisation et d’accompagnement des centres de santé ophtalmologique présentant un panier moyen par patient bien plus élevé que la moyenne » ainsi qu’un « programme de contrôles avec plusieurs investigations simultanées de centres de santé
et médecins ophtalmologistes libéraux implantés sur l’ensemble du territoire ». La CNAM précise que « les premiers résultats montrent que des suspicions se confirment, notamment pour les contrôles des centres de santé ophtalmologiques. En effet, dans 75% (8/11) des contrôles de centres de santé en cours, des pratiques de facturations anormales sont systématiquement observées et portent sur des montants de remboursements très importants. Les pratiques de facturation anormales fortement suspectes pour l’Assurance Maladie sont les suivantes :
- double facturation pour un même acte avec une facturation immédiate puis une à distance
- 4 à 5 actes d’une même séance facturés en plusieurs fois pour éviter une décote
- pas d’adaptation des actes aux âges et à la situation médicale de chaque personne
- facturation d’une même série d’actes à tous les membres d’une famille le même jour.
« Ces faits doivent être confirmés et avérés avant de pouvoir choisir la voie contentieuse adéquate », conclut la CNAM. Un choix qui a d’ores et déjà été fait pour 12 centres ophtalmologiques contre lesquels l’Assurance Maladie a porté plainte (cf ci-dessous)…
Pour lutter contre le détournement du modèle des centres de santé (notamment ophtalmologiques), la CNAM propose « de mettre en place une série de mesures permettant de véritablement contrôler l’installation et le conventionnement des centres de santé, et permettant la mise en œuvre le cas échéant de sanctions conventionnelles financièrement dissuasives. » Ceci passerait par la mise en place d’un
« conventionnement explicite des centres de santé » (il est actuellement implicite) ; l’application des tarifs et remboursements des actes aux tarifs opposables pour tous les centres de santé, qu’ils soient conventionnés ou non. Par ailleurs, « le bénéfice de la subvention dite « Teulade » (prise en charge par l’Assurance Maladie obligatoire d’une partie des cotisations pour les salariés du centre de santé) pourrait être réservé aux centres conventionnés, et le mécanisme du déconventionnement d’urgence (applicable aujourd’hui seulement aux professionnels de santé libéraux) étendu aux centres de santé ».

F. Rigal