Chirurgie de la cataracte : les indications de la HAS

En février, la haute autorité de santé (HAS) a publié ses nouvelles indications et contre-indications pour la chirurgie de la cataracte liée à l’âge. Une mise à jour nécessaire, rappelle la HAS dans le rapport d’élaboration de sa fiche Pertinence, car « les derniers textes de la HAS datant de 2010 et ne faisant que reprendre ceux de 2000, reposent sur des données scientifiques anciennes pour la plupart révolues. Ils doivent prendre en compte les nombreuses innovations technologiques et instrumentales ainsi que l’évolution du mode de vie de la population vis-à-vis des contraintes visuelles de plus en plus exigeantes. »

Résultat : la fiche actuelle indique que la chirurgie de la cataracte peut être envisagée dans trois situations. D’abord, « lorsque la fonction visuelle ne satisfait plus les besoins du patient et affecte son mode de vie en retentissant sur les activités quotidiennes » (en cas d’éblouissement, d’aberrations optiques, d’anisométropie, aniséiconie ou d’altération de la sensibilité aux contrastes ou de la perception des couleurs…, sans qu’il y ait obligatoirement une baisse de l’acuité visuelle). Dans ce cas, il faut qu’il existe une chance raisonnable d’amélioration après chirurgie et que des lunettes ou une autre aide visuelle ne puissent pas donner satisfaction au patient. La deuxième situation correspond à une gêne à l’examen du fond d’œil, dans un but diagnostique et/ou thérapeutique, même en l’absence de handicap. « L’amélioration n’est alors pas l’objectif premier », estime la HAS. Et enfin, la chirurgie peut être indiquée en prévention des complications induites par la cataracte : glaucome phacomorphique par blocage pupillaire, glaucome phacolytique, ou uvéite phacoantigénique. « Dans tous les cas, les bénéfices escomptés doivent être supérieurs aux risques opératoires et postopératoires, souligne l’instance. L’acuité visuelle n’est plus une indication opératoire, à l’exception de quelques activités ou métiers pour lesquels un seuil minimal légal est requis (armée, marine, aéronautique,…). » Selon elle, le cristallin n’a plus besoin d’être opacifié pour être retiré chirurgicalement dans certaines indications à discuter au cas par cas avec le chirurgien (risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle par un cristallin qui devient intumescent avant le stade de l’opacification, anisométropie et aniséiconie induites par le changement d’indice du cristallin encore relativement clair, avec parfois nécessité d’opérer dans un second temps l’œil adelphe encore totalement clair pour assurer une bonne vision binoculaire…). La HAS en profite également pour rappeler qu’en cas d’indication de la chirurgie de la cataracte, « on doit s’interroger sur l’opportunité d’implanter un implant premium permettant de corriger un trouble de la réfraction concomitant (astigmatisme, presbytie). » Elle pointe pour terminer les conditions sous lesquelles une telle procédure est contre-indiquée : « si une correction par lunettes ou autre aide visuelle offre une satisfaction suffisante au patient ; si une comorbidité médicale ou oculaire la rend déraisonnablement risquée ; si les soins et le suivi postopératoire ne peuvent être assurés ; en l’absence de consentement du patient ou du tuteur s’il n’y a pas urgence chirurgicale. »

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