Les myopies. Second rapport de la SFO 2019

Le handicap subi par les myopes forts n’est pas suffisamment reconnu
Entretien avec David Gaucher Service d’Ophtalmologie du Nouvel Hôpital Civil, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg 

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Alors que la prévalence mondiale de la myopie augmente comme une véritable épidémie, et que l’imagerie par OCT apporte de nouvelles données, identifier les causes de ce phénomène n’a jamais été aussi urgent. En effet pour David Gaucher, « la prévention constitue le vrai défi », sachant que la myopie forte est l’une des principales causes de cécité. 

Pourquoi avoir intitulé le rapport « les myopies » et non « la myopie » ?
C’est une question intéressante ; on observe plusieurs types de myopies et surtout des myopies dont le pronostic est différent, qui partagent probablement des causes communes mais dépendent aussi de mécanismes qui leurs sont propres. Par exemple, contrairement aux myopies plus légères, la myopie dégénérative dite « forte » s’accompagne d’une mort des tissus de la rétine, d’où son mauvais pronostic.

À quelles questions cet ouvrage se propose-il de répondre ?
Il a été conçu comme un ouvrage de référence à un moment donné mais comme tout évolue très vite il sera rapidement obsolète ! Nous l’avons voulu simple et pratique, adapté à une prise en charge de tous les jours. Si Nicolas Leveziel et moi-même sommes spécialistes des pathologies rétiniennes, les ophtalmologistes qui ont contribué à la rédaction du rapport offrent des expertises complémentaires dans le domaine de la myopie, ce qui permet de couvrir l’ensemble de la discipline.

Pourquoi la prévalence de la myopie augmente-t-elle ?
Il existe des hypothèses mais les raisons exactes sont encore inconnues. Le milieu socioéconomique (plus le niveau d’études est élevé, plus la myopie est fréquente) et les activités pratiquées dans les pays modernes, dont la lecture, le travail prolongée en vision rapprochée et le temps que passent les enfants devant les écrans, participent à l’augmentation considérable et sans précédent de la prévalence de la myopie observée dans le monde. On estime en effet qu’elle a doublé au cours de deux dernières décennies et qu’en 2050, la moitié de la population mondiale pourrait être concernée, tous types de myopies confondus.

L’atropine à faible dose (0,01%) peut-elle agir contre la progression de la myopie chez l’enfant et comment ?
Différentes études s’accordent sur ce point mais le mécanisme d’action de l’atropine reste débattu. On pense qu’elle agirait sur le défocus. En effet, les yeux myopes sont souvent plus hypermétropes en périphérie ; si la fovéa reçoit une image nette par correction de la myopie, la partie périphérique de l’image est projetée derrière la rétine, induisant un flou visuel en bordure des objets et un effort constant d’accommodation. Ce défocus hypermétropique périphérique serait en cause dans l’augmentation de la longueur axiale, donc la progression de la myopie. En inhibant l’accommodation, l’atropine permettrait de limiter ce processus. Il manque toutefois de concensus concernant les modalités d’administration de ce « traitement » : Quand ? Combien de temps ? À qui ? restent des questions sans réponse claire.

La lumière bleue est un sujet d’actualité. Certaines de ses longueurs d’ondes peuvent-elles limiter l’évolution de la myopie chez l’enfant ? Peut-on en déduire des conseils concernant les dispositifs filtrant le bleu ?
C’est une question difficile. Il est vrai que quelques études montrent que certaines longueurs d’ondes, bleues ou violettes, pourraient ralentir la progression de la myopie chez l’enfant. On constate également que la pratique des jeux en extérieur, donc l’exposition à la lumière solaire qui délivre beaucoup de radiations bleues, serait bénéfique contre la myopie. Faut-il pour autant en déduire des conseils sur les filtres et les écrans alors que les modalités de software actuelles de ces derniers permettent de décaler le spectre vers une lumière moins bleue et que les verres de lunettes ne filtrent  que partiellement la lumière bleue ? Il existe par ailleurs des systèmes physiologiques de protection contre la toxicité de la lumière bleue comme le cristallin, l’iris et surtout le pigment maculaire. Tous ces éléments doivent être pris en compte avant de conclure à l’intérêt des dispositifs filtrant la lumière bleue, de même qu’à la dangerosité des sources de lumière bleue.

Les capacités d’adaptation à différentes ambiances lumineuses sont sollicitées lors de la conduite de nuit. Qu’il s’agisse de l’adaptation à l’obscurité ou de la récupération après éblouissement, sait-on ce qu’il en est chez les myopes ?
Cliniquement les myopes sont plus sensibles à l’éblouissement. Il existe peu de travaux sur ces sujets mais nous avons mené une étude* selon laquelle, bien qu’elle ait inclus peu de myopes forts, le temps d’adaptation à l’obscurité des myopes était corrélé à la longueur axiale de l’œil. Les myopes très fort ont probablement une adaptation au noir plus difficile que les emmétropes, d’autant plus si une atrophie de l’épithélium pigmentaire est présente, comme souvent dans ces yeux. La myopie évoluée comporte donc une dégénérescence tissulaire avec une possible altération du cycle visuel.

*Messerlin A, Greth M, Bourcier T, Sauer A, Speeg-Schatz C, Gaucher D. Dark adaptation changes in highly myopic patients. Eur J Ophthalmol. 2019 May;29(3):287-294. Epub 2018 Jul 30.

Comment choisir entre les lentilles de contact et la chirurgie réfractive ?
Si les deux solutions permettent de corriger l’amétropie, leurs buts, leurs indications et leurs contrindications diffèrent. Il faut notamment tenir compte des attentes et des choix du demandeur, du caractère réversible de la première mais définitif de la seconde et du risque de complications potentiellement graves. Il est très important d’informer le patient. Attendre que la myopie soit stable pour opérer fait toujours consensus mais cela reste une question de spécialistes.

De quelle façon la myopie forte impacte-t-elle la qualité de vie ?
Bien que la définition réfractive actuelle de la myopie forte soit en général fixée à -6 D, toutes les myopies fortes ne sont pas équivalentes ; il serait plus juste de distinguer les formes simples des formes pathologiques. En effet, en pratique il n’existe pas de parallélisme entre ce seuil et les complications potentiellement cécitantes, l’atteinte du pôle postérieur et la présence d’un staphylome sont des éléments clés pour le risque de survenue de complication maculaire. En cas de complication, la baisse d’acuité visuelle peut être conséquente. N’oublions pas que la myopie forte occupe le 3e rang des causes de cécité après la DMLA et le diabète dans pays où la prévalence de la myopie est élevée.

Le 1er rapport traite de l’OCT, qu’apporte-t-il dans la myopie ?
L’examen par OCT a totalement transformé les modalités de suivi des myopes. Il doit être quasiment systématique en cas de myopie forte car il peut mettre en évidence des lésions asymptomatiques qui nécessitent une surveillance. Grâce à l’OCT, qui a permis de découvrir de nouvelles entités pathologiques, nos connaissances sur la myopie, surtout la myopie forte et sa prise en charge, ont considérablement progressé.

À quelles pathologies et/ou complications rétiniennes expose la myopie ?
Certaines myopies prédisposent au décollement de la rétine mais, surtout, la myopie dégénérative comporte une maculopathie à laquelle peuvent s’associer : atrophie de l’épithélium pigmentaire, atrophie choroïdienne, staphylome, néovaisseaux choroïdiens, tractions vitréorétiniennes, membrane épirétinienne, schisis fovéolaire, trou maculaire et leurs complications.

Quels sont les facteurs de risque et de réponse au traitement des néovaisseaux myopiques ?
C’est un sujet compliqué. Si la néovascularisation fait intervenir des facteurs génétiques, le type des néovaisseaux, leur taille et l’âge jouent sur la réponse thérapeutique. En effet, le traitement fonctionne souvent mieux chez les sujets jeunes. Pas ailleurs, une récidive précoce, c’est-à-dire dans les 2 mois qui suivent l’injection, est un facteur de mauvais pronostic.

Au plan chirurgical, quelles difficultés peut-on rencontrer ?
Les caractéristiques anatomiques de l’œil myope, comme la chambre antérieure plus profonde et la fragilité de la zonule, augmentent le risque de complications lors de la chirurgie de la cataracte. Le calcul d’implant est plus complexe car les constantes classiques peuvent ne plus convenir et nous manquons d’abaques adaptées ; le degré d’erreur est plus important chez le très grand myope. En chirurgie rétinienne : la périphérie est plus fragile, les instruments sont plus grands, le fond d’œil est plus bombé et les contrastes réduits ; les différences anatomiques sont marquées, surtout, là encore en cas de forte myopie. Enfin, les particularités telles que le fovéoschisis ou le mauvais pronostic du trou maculaire justifient des techniques spécifiques.

En quoi la prise en charge des glaucomes est-elle particulière ?
C’est également un sujet délicat : le nerf optique, surtout en cas de myopie forte, est très modifié. Les méthodes d’examen habituelles ne permettent pas de poser un diagnostic aussi précis et le suivi est plus complexe. Des abaques commencent à apparaître mais malgré l’aide de bases de données les machines manquent de fiabilité, donc de reproductibilité, quant à l’analyse des fibres. Sachant que d’autres causes d’altération du champ visuel peuvent coexister, il est difficile d’objectiver l’évolution de la maladie. Enfin la finesse de la cornée modifie la mesure de la pression intraoculaire qu’elle tend à sous-estimer.

Que reste-t-il à réaliser et à découvrir dans le domaine des myopies ?
Alors que leur pathologie peut être cécitante, le handicap subi par les myopes forts n’est pas suffisamment reconnu. En général les patients s’en plaignent peu puisqu’ils y sont habitués depuis le plus jeune âge. Il faut sensibiliser le public et intégrer la myopie forte au handicap visuel. Je pense que la prévention constitue le vrai défi. Quelques études proposent des pistes mais il n’existe pas de véritable consensus national ou mondial visant à freiner l’évolution de la myopie. Bien que, on le sait, la pratique d’activités en extérieur puisse ralentir sa progression chez l’enfant, aucune mesure ne permet en effet à ce jour d’endiguer complètement maladie.

Propos recueillis par Véronique Barbat

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