La chloroquine dans COVID-19

La Société française d’ophtalmologie, par la plume du Pr Marc Labetoulle, s’est elle aussi penchée sur la chloroquine (https://www.sfo-online.fr/revue-presse/la-chloroquine-dans-le-covid-quelques-reponses-scientifiques-quelques-questions-en), présentée un temps comme un traitement possible de COVID-19. Se basant entre autres sur les éléments rapportés par les équipes du Pr Didier Raoult (1) et sur un article paru dans Antiviral research (2), le Pr Labetoulle rappelle que c’est un dérivé de la chloroquine, l’hydroxychloroquine (disponible en France sous le nom de Plaquenil), qui est bien connue en ophtalmologie, « car elle peut entraîner, en cas de prise chronique et/ou surdosée, la maculopathie en œil de bœuf, complication iatrogène rare mais redoutée car cécitante ». 

Le Pr Labetoulle rappelle les mesures à suivre dans la prescription de l’hydroxychloroquine, médicament à marge thérapeutique étroite et la prévention de la maculopathie en œil de bœuf (« régler le dosage sur la masse corporelle idéale du patient et non son poids réel », suivi ophtalmologique régulier des patients sous hydroxychloroquine). Il se penche par ailleurs sur les modes d’action de la chloroquine et de ses dérivés. Il cite son action anti-inflammatoire potentiellement due à « son effet freinateur de l’action lysosomale ». Mais ils se penchent surtout sur ses éventuelles propriétés antivirales potentiellement en lien avec son effet anti-inflammatoire via le blocage de l’acidification des vésicules intracytoplasmiques (des conditions de pH bien particulières étant nécessaires aux virus enveloppés tels que le coronavirus pour pénétrer dans les cellules). D’autres propriétés de la chloroquine peuvent entrer en jeu : « modifications de la synthèse de certains des sucres nécessaires aux molécules de surface pour une reconnaissance des cellules cibles et/ou modification post-traductionnelle de certaines protéines virales ». Tout ceci expliquerait le spectre antiviral large de la chloroquine. Cependant, malgré des résultats positifs in vitro et chez l’animal dans différentes infections virales, ces résultats n’ont pas été reproduits chez l’Homme par le passé (pour la dengue, la grippe saisonnière, le chikungunya, le VIH ou le VHC). Le Pr Labetoulle analyse ensuite les études chinoises parues depuis le début de COVID-19 sur le sujet, et souligne que l’une était menée seulement in vitro (3) tandis que l’autre, très écourtée dans sa version anglophone, ne précisait pas la nature du médicament « contrôle » ni ne fournissait de données chiffrées.

Le Pr Labetoulle détaille ensuite l’étude du Pr Raoult, soulignant ses limites : 20 patients effectivement traités, pas de randomisation, des patients traités jeunes (37 ans vs 51 ans pour les patients dits contrôles, mais non randomisés), et l’ajout d’azithromycine orale pour 6 patients sans que les critères en soient précisés. Il indique aussi les résultats positifs obtenus : PCR négative en 6 jours pour 54% des cas traités à la chloroquine seule et 100% des cas traités par chloroquine + azithromycine (contre 12,5% dans le groupe « contrôle »). 
L’hydroxychloroquine a été intégrée dans l’essai clinique européen Discovery, un essai ouvert comprenant 4 autres bras (soins standards ; remdesivir ; lopinavir et ritonavir ; lopinavir, ritonavir et interféron bêta).

Par ailleurs, face à l’afflux de demande d’hydroxychloroquine en pharmacie, sa prescription a été encadrée et réservée aux indications habituelles, pour éviter les difficultés d’approvisionnement. En cas d’infection par le Sars-Cov-2, avec oxygénothérapie donc hospitalisation, et en présence de signes de gravité, le Haut Conseil de la Santé Publique suggère un traitement par « utilisation d’une molécule à effet antiviral attendu (association fixe lopinavir ritonavir, voire le Remdesivir dans les cas les plus sévères) ou, à défaut de l’hydroxychloroquine. » 

A priori pas de surveillance ophtalmologique
Le Dr Sabine DEFOORT-DHELLEMMES a de son côté (https://www.sfo-online.fr/actualites/faut-il-une-surveillance-ophtalmologique-en-cas-de-traitement-de-courte-duree-par) rappelé que « la principale toxicité de l’hydroxychloroquine (HCQ), connue de longue date, est rétinienne. L’HCQ est cause de la maculopathie chloroquinique (ou aux APS) qui est périfovéolaire chez les caucasiens et parafovéolaire chez les asiatiques. En l’absence d’un arrêt précoce du traitement la maculopathie évolue vers une atteinte globale de type pseudo-rétinite pigmentaire », que les principaux facteurs de risque sont la dose quotidienne et la durée de traitement, les néphropathies, un traitement par tamoxifène, et l’obésité. Elle conclut que « la dose d’HCQ et la durée du traitement actuellement discutées en France dans le traitement de la COVID-19, à savoir 600mg/jour pendant 10 jours, étant nettement en deçà des critères reconnus de toxicité rétinienne, il n’apparaît pas utile de proposer une surveillance ophtalmologique de ce traitement s’il venait à être officiellement conseillé dans cette indication. »

Initiative de la CARMF
La CARMF a de son côté proposé au ministre de la Santé de réaliser un essai clinique Avec Plaquenil sur les médecins libéraux malades du coronavirus volontaires. « Cet essai, réalisé sur des professionnels  disposant des compétences scientifiques pour un usage de la molécule dans les conditions de sécurité nécessaires, permettrait sous 10 jours la fourniture de résultats qui pourraient permettre de sauver des vies de soignants et seraient ensuite extrapolables à l’ensemble des Français », estime le Dr Thierry Lardenois, président de la CARMF.

 

(1) Devaux CA, Rolain JM, Colson P, Raoult D. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19? Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 11:105938. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105938. [Epub ahead of print]
Gautreta P, Lagiera JC, Parolaa P, Hoanga VT, Meddeba L, Mailhea M, Doudiera B, Courjone J, Giordanengoh V, Vieiraa VE, Tissot Duponta H, Honoré S, Colsona P, Chabrièrea E, La Scolaa B, Rolaina JM, Brouquia P, Raoult D: Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open- label non-randomized clinical trial. Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

(2) Touret F, de Lamballerie X. Of chloroquine and COVID-19, Antiviral Res. 2020 Mar 5;177:104762
(3) Wang et al, Cell Res. 2020.
(4) Gao J et al, BioScience Trends. 2020; 14(1):72-73.