Fraude à l’assurance maladie : une lutte insuffisante

Il y a une nette marge d’amélioration dans la lutte contre la fraude à l’assurance maladie. Ce sont deux rapports, l’un publié par la cour des comptes et l’autre par la commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales, qui l’affirment. En tout, en 2019, environ 1 milliard d’euros de fraude ont été enregistrés par les divers organismes de prestations sociales, dont 286,7 millions pour la Cnam, soit 1,8 fois plus qu’en 2010.

Sur ce total, 136,4 millions de fautes et de fraudes sont imputables aux soins de ville, en premier lieu par les infirmiers libéraux (pour 29% du total) puis par les médecins spécialistes (18%). Face à ce constat, la cour des comptes regrette que « la lutte contre les fraudes se concentre sur la recherche a posteriori des irrégularités, alors que celles-ci pourraient souvent être empêchées a priori, dès la gestion courante des prestations » et réclame un « changement d’échelle ». Elle formule pour cela 15 recommandations, dont « sanctionner plus efficacement les fraudes sur le plan financier, notamment pour l’assurance maladie, en recouvrant plus efficacement les sommes liées à des fraudes détectées, et en recourant davantage, en fonction de la gravité des faits, au déconventionnement des professionnels de santé. » De son côté, le rapport des députés regrette que les objectifs fixés par la convention d’objectifs et de gestion 2018-2022 de la Cnam en matière de lutte contre la fraude soient trop peu ambitieux : ils sont fixés par exemple à 265 M€ de montants détectés et stoppés, quand ceux-ci ont déjà atteints 286,7 M€ en 2019. Le rapport demande donc à ce que ces objectifs soient « revus à la hausse sans attendre la prochaine COG, en tenant compte des effets de la crise sanitaire sur les dépenses d’assurance maladie ».