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V28 : Toxine botulique : pensez-y !

Brigitte Girard
Numéro 195 - Décembre 2015
La toxine botulique est entrée dans les usages courants en esthétique.
Avec son jumeau, l'acide hyaluronique, la toxine va permettre de remodeler le visage et d'estomper les rides. C'est l'indication la plus connue, la plus utilisée et presque la plus récente.
Il faut retenir que la toxine botulique va parésier et relaxer les muscles hypertrophiques, mais ne pourra pas combler les creux (complément de traitement par les fillers). Elle reste principale- ment utilisée dans la moitié supérieure du visage et particulièrement autour de la fente palpébrale, avec son action rajeunissante du regard.

Zone par zone
- Rides de la glabelle : 5 injections sont effectuées : 1 centrale dans le muscle procerus (0,05 ml) et 2 ml de part et d'autre dans les muscles corrugator (0,05 ml en inférieur et 0,025 ml en supérieur).
- Rides de la patte d'oie : les injections sont réalisées dans la portion orbitaire du muscle orbiculaire. Les doses sont de 0,05 ml par point. Il peut en être fait 3 à 4.
- Rides du front : 8 à 12 injections sont effectuées, réparties harmonieusement sur le front en fonction du froncement de celui-ci. La dose par point d'injection est de 0,025 ml.

Les indications thérapeutiques
Elles restent encore trop confidentielles et se divisent en deux grands groupes : le traitement des dystonies centrales et assimilées et le traitement de la spasticité.

Le traitement des dystonies
• Dystonie centrale, de fonction :
- injection dans l'orbiculaire, intéressant non seulement l'orbiculaire dans ses trois portions, mais aussi les muscles agonistes : procerus, corrugators supercilii, dans le traitement du blépharospasme essentiel, voire dans les muscles faciaux participant à la crispation de tout le visage dans le syndrome de Meige qui s'étend jusqu'aux muscles de l'oropharynx ;
- torticolis ou latérocolis spasmodique intéressant tous les muscles cervicaux impliqués dans ce mouvement (AMM)
- crampe de l'écrivain qui n'a pas d'AMM
- dysphonie en adduction ou en abduction (pas d'AMM)
- mouvements neurologiques anormaux (pas d'AMM pour tous les mouvements mais assimilation fréquente).
• Spasme hémifacial (SHF) Conséquence d'une lésion périphérique sur le trajet du nerf facial, dont l'étiologie n'est retrouvée que dans la moitié des cas, le SHF répond bien aux injections de toxine botulique (AMM). L'alternative repose sur une intervention neurochirurgicale visant à décomprimer l'émergence du nerf facial dans la fosse postérieure.

• Autres dystonies périphériques, localisées :
- muscles lisses : urologie : incontinence vésicale par hyper action du detrusor (AMM) ; gastro-entérologie : fissures anales (pas d'AMM), ulcération de l'œsophage (pas d'AMM) ;
- muscles striés : gynéco : dyspareunie (pas d'AMM) ; stomato : bruxisme (pas d'AMM) ;
- glandes sécrétoires : dermato : glandes sudoripares (axillaires, palmo-plantaires) (AMM mais pas de remboursement) ; stomato : glande parotide (bavage chez l'IMC) (pas d'AMM) ; ophtalmologie : glande lacrymale (épiphora) (pas d'AMM).

Le traitement de la spasticité
La toxine a révolutionné le traitement des spasticités, qu'elles proviennent de complication de la naissance, IMC, ou d'AVC. Tous les muscles spastiques peuvent et doivent être relaxés par la toxine botulique avant l'apparition de la fibrose rétractile, donc le plus tôt possible. Cette action permettra la mise en place des soins d'hygiène et de rééducation musculo-tendineuse. Ce traitement a transformé l'évolution des AVC et des spasticités. Les AMM existent dans le varus équin de l'IMC dès l'âge de 2 ans et dans les spasticités des membres supérieurs et inférieurs, avec des AMM un peu différentes selon la toxine botulique utilisée.
Dans ce domaine, on peut rapprocher le traitement des POM (paralysies oculo-motrices neu- rologiques ou myogènes du Basedow) récentes, c'est-à-dire avant l'apparition de la fibrose et du strabisme convergent chez l'enfant. Malheureusement, il n'existe pas d'AMM pour le nourrisson et le très jeune enfant à ce jour.

En conclusion
Si la toxine botulique en esthétique est (trop ?) largement médiatisée, son utilisation efficace et sûre nécessite un traitement combiné avec les fillers (dominés par l'acide hyaluronique réticulé). La toxine botulique est utilisée sans effets secondaires pathogènes depuis 30 ans maintenant dans le monde entier. Elle permet des améliorations spectaculaires dans les spasmes et autres dystonies. Reconnaître la dystonie en question reste le problème car les spasmes sont incontrôlés et n'apparaissent pas toujours devant le praticien. Reconnaître le spasme, c'est poser l'indication de traitement par la toxine botulique et soulager le patient.

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