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V22 - L'examen ophtalmologique de 9 mois à 3 ans : ce qu'il serait grave de méconnaître

Dominique Brémond-Gignac
Numéro 185 - Décembre 2014
L'étude de l'Inserm retrouve près de 20 % d'anomalies visuelles chez l'enfant de moins de 6 ans. Pour la plupart, il s'agit d'anomalies de réfraction, mais il peut coexister des anomalies plus sévères comme amblyopie et strabisme. La correction précoce de ces anomalies permet de corriger et d'éviter certains handicaps visuels qui ne se résolvent plus à l'âge adulte, d'où l'importance majeure du dépistage.
La pathologie de l'enfant est plus difficile à définir du fait que l'enfant n'exprime pas aisément ses symptômes ophtalmologiques ou autres signes cliniques. L'examen ophtalmologique pédiatrique est par ailleurs plus long et nécessite un appareillage adapté à l'enfant pour obtenir les éléments cliniques nécessaires au diagnostic. Enfin, la pathologie oculaire doit s'intégrer dans la pathologie pédiatrique pour être interprétée au mieux.
Les contrôles préconisés par le carnet de santé sont effectués à la naissance, 2 mois, 4 mois et 9 mois avant l'âge de 1 an et un dernier à l'âge de 2 ans. Ensuite un contrôle préscolaire doit être effectué entre 3 et 4 ans.
À l'âge de 9 mois, l'évaluation de la vision de l'enfant est difficile chez l'enfant d'âge préverbal et elle est souvent négligée chez l'enfant d'âge verbal. La particularité réfractive de l'enfant est caractérisée par sa capacité d'accommodation et les variations de dioptre cristallinien. D'autre part, l'enfant a du mal à définir ses troubles et compense le plus souvent ses anomalies oculaires au prix d'efforts qui provoquent des troubles différés et de natures diverses.
Les contrôles scolaires sont normalement effectués vers l'âge de 3 ans et permettent de dépister les baisses d'acuité visuelle monoculaire de toute nature. La réfraction sous cycloplégique est la seule à pouvoir dépister de façon fiable une anomalie de réfraction chez l'enfant et les collyres doivent être bien prescrits selon l'âge de l'enfant. Celui-ci possède en effet un pouvoir accommodatif important. L'examen orthoptique après l'examen ophtalmologique permettra de reconnaître une insuffisance de convergence et de mettre en place une rééducation orthoptique avec correction optique adaptée. Le reste de l'examen ophtalmologique est classique (examen à la lampe à fente et fond d'œil) et sert à dépister les anomalies organiques.
Les signes d'appel à reconnaître seront détaillés pour ne pas négliger une anomalie visuelle qui pourrait passer inaperçue. Les signes cliniques de la cataracte congénitale et du glaucome congénital sont parfois difficiles à reconnaître au début et méritent des explorations plus poussées devant certains signes inhabituels.
L'ophtalmologie pédiatrique est une sur-spécialisation qui présente des spécificités diagnostiques et thérapeutiques. Elle ne se réduit pas à une ophtalmologie classique adulte miniaturisée. Ce type de raisonnement se réduisant à la pathologie adulte conduirait à des erreurs de diagnostic et de traitement. Les diagnostics doivent donc être portés sans perdre de vue la dimension pédiatrique.

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