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V20 : L'examen neuro-ophtalmologique bien conduit, retour aux sources

Catherine Vignal-Clermont
Numéro 195 - Décembre 2015
Il est rare qu'un patient déclare en arrivant en consultation qu'il a un problème « neuro-ophtalmologique ». Les plaintes qui peuvent amener à un diagnostic de maladie neurologique devant un symptôme visuel sont multiples, mais essentiellement représentées par la gêne visuelle et la vision double, ou diplopie, binoculaire. Le raisonnement en neuro-ophtalmologie se fait en deux temps : il faut d'abord localiser l'anomalie, puis déterminer son mécanisme.

En cas de gêne visuelle, les examens clés sont : l'examen des pupilles, si l'atteinte est unilatérale ou asymétrique, l'examen de l'œil pour éliminer un problème oculaire ou visualiser une anomalie de la papille, enfin le champ visuel qui localise la pathologie en avant, au niveau ou en arrière du chiasma.

En cas de diplopie, la question à laquelle il faut répondre est : s'agit-il d'une anomalie des muscles, de la jonction neuromusculaire ou d'une paralysie oculomotrice ? L'examen de l'oculo-motricité, couplé à l'étude des autres paires crâniennes, permet souvent de répondre à cette question.

Le diagnostic du mécanisme repose d'abord sur l'interrogatoire : antécédents familiaux, personnels, traitements en cours, symptômes associés. Cet interrogatoire est long mais, couplé à l'examen, il permet de planifier le bilan qui permettra d'arriver au diagnostic.

Cette démarche sera illustrée par des exemples.

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