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V17 - Baisse d'acuité visuelle à fond d'oeil normal : conduite à tenir

Marie-Bénédicte Rougier, Catherine Vignal-Clermont
Numéro 185 - Décembre 2014
Face à une baisse de vision à fond d'œil (FO) normal, il convient de suivre un certain nombre d'étapes afin d'aboutir à une conclusion en ayant évité des examens inutiles.Dans tous les cas, on recherchera des signes associés (douleur, céphalées...). De plus, une fois la réfraction contrôlée, toute baisse de vision doit aboutir à la réalisation d'un champ visuel. Avec ce dernier, on s'attachera à déterminer si la baisse de vision est globale ou localisée, uni- ou bilatérale, éventuellement sous la forme d'un rétrécissement des isoptères.

On verra que si parfois on aboutit à des diagnostics rares (maculopathies occultes, AZOOR (Acute zonal occult outer retinopathy)...) ; le plus souvent il s'agit d'une forme fruste d'une pathologie courante (choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC), télangiectasies maculaires, occlusion de l'artère cen trale de la rétine vieillie, etc.).
Avant de conclure à un problème neuro-ophtalmologique, il faudra :
1. éliminer une anomalie cornéenne : un kératocône (topographie cornéenne), piège le plus fréquent, une cornea guttata (microscopie spéculaire)
2. éliminer une opacité cristallinienne, et plus particulièrement une cataracte sous-capsulaire postérieure.

Si la baisse de vision est unilatérale, s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une amblyopie méconnue avec un bilan orthoptique (micro-strabisme). Ensuite, rechercher un déficit du réflexe pupillaire afférent orientant vers une neuropathie optique.

L'étape suivante consiste à faire une SD-OCT soigneuse. D'abord, une mesure de l'épaisseur des fibres rétiniennes (RNFL) qui permettra d'orienter vers une atteinte débutante du nerf optique. Ensuite, une ligne verticale et une ligne horizontale en haute définition passant par la macula, le but étant de mettre en évidence une altération de la ligne des photorécepteurs, mais aussi toute anomalie non vue au FO (décollement séreux rétinien minime, kystes intrarétiniens, etc.).
Ensuite, réaliser un mapping du pôle postérieur. Il permettra de vérifier l'épaisseur rétinienne globale d'une part, et de mesurer l'épaisseur des couches ganglionnaires (disponible sur certaines machines) qui complètera l'analyse du RNFL d'autre part. L'imagerie en autofluorescence (AF) est très utile en mettant en évidence des modifications de la répartition de l'AF orientant vers une atteinte rétinienne. Si ces examens ne sont pas concluants, passer à l'électrophysiologie (ERG, PEV, ERG multifocal).Si tout est normal, on demandera une imagerie des voies visuelles.

• Si la baisse de vision est bilatérale, la démarche est superposable à la précédente, mais on ira plus vite à l'imagerie des voies visuelles si le CV est très évocateur d'une lésion compressive (déficit bitemporal) ou hémiopique.

• Si tout est normal, penser à une baisse de vision d'origine cognitive ou anorganique.

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