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Chirurgie cornéenne assistée par OCT

mardi, 11 avril 2017 11:40
Le microscope opératoire OCT est pour le chirurgien de la cornée un progrès technologique majeur mais aussi un challenge car il doit apprendre à opérer en regardant une image OCT plus qu’une vue traditionnelle du champ opératoire. L’OCT associé au microscope opératoire utilise une image de génération Spectral domain en temps réel. Ses ­principales applications actuelles sont la greffe de cornée, la chirurgie de l’hydrops et le traitement des décollements de la membrane de Descemet après chirurgie de la cataracte.
1. OCT du segment antérieur, pachymètre et microscope spéculaire

Ce dossier s’inscrit dans la tradition des Cahiers d’Ophtalmologie des articles sur le matériel et présente les OCT du segment antérieur, les pachymètres et les microscopes spéculaires. Son objectif est donc de faire connaître aux ophtal- mologistes les appareils actuellement disponibles sur le marché, notamment pour les aider à s’équiper de l’appareil le plus adapté à leur besoin.
La méthodologie reste rigoureuse pour que ce dossier soit le plus représentatif possible. Nous avons sollicité tous les fabricants et distributeurs concernant leur appareil d’OCT de segment antérieur, de pachymètre et de microscope spéculaire. Nous leur avons demandé de répondre aux points suivants : présentation technique de l’appareil, avantages par rapport à la concurrence, image acquise par l’appareil et le prix. Après avoir recueilli ces données, nous les avons analysées et vérifiées.

Nous les présentons de manière synthétique et objective pour les rendre compa- rables entre elles. Attention, nous ne prétendons pas être strictement exhaustif et des données pourraient être manquantes ou erronées. Nous vous demandons ainsi de garder votre sens critique et clinique. Finalement, le conseil serait d’essayer les appareils avant de les acheter. Chaque appareil possède ses avantages et ses inconvénients pro- pres. Il conviendra de trouver celui qui est le plus adapté à son mode d’exercice (lieu, ergonomie, délégué ou non, volume, prix...).

Je tenais également à remercier Mourtaza Aimadaly (responsable des orthoptistes au Centre d’exploration de la vision, Rueil-Malmaison) ainsi que toute l’équipe des Cahiers pour leur aide dans la réalisation de ce dossier.

Maté Streho

L’OCT-angiographie en pratique

mardi, 19 avril 2016 12:10
L'OCT-angiographie (OCTA) est une nouvelle technique d'imagerie permettant une visualisation « en face » précise de l'architecture capillaire maculaire sans injection de colorant. Les très nombreux travaux et publications de recherche sur l'OCTA témoignent de l'impact important de son développement. En s'affranchissant des problèmes de diffusion de colorant et de superposition des deux plexus capillaires, l'OCTA représente en effet un outil diagnostique et de suivi dans de nombreuses pathologies rétiniennes et choroïdiennes, mais elle reste cependant limitée par son champ d'investigation restreint à la région maculaire.
Publié dans Imagerie
L'OCT s'est imposé comme un outil indispensable dans l'analyse des pathologies maculaires constituant désormais un prolongement de l'examen clinique à la lampe à fente. La technologie OCT a connu de nombreux développements depuis son avènement avec l'OCT 3 en 2001, passant respectivement d'un traitement point par point du signal avec le Time Domain à une analyse fréquentielle du signal avec le Fourier Domain incluant la technologie du Spectral Domain et du Swept Source.

La résolution axiale et la vitesse d'acquisition de ces systèmes ont considérablement évolué per- mettant une amélioration de la visualisation des différentes interfaces rétinienne avec des résolutions allant de 7 microns à 3 microns selon les systèmes.

L'amélioration des traitements de l'image par la sommation de multiples B-scans et une meilleur focalisation du signal OCT, issue des spécificités technique de la transformée de Fourier, ont permis d'évaluer la choroïde dans toute son épaisseur, notamment grâce au travaux de Spaide avec le Spectralis. Cette technique d'acquisition baptisée EDI (Enhanced Depht Imaging) a révolutionné l'appréciation de la choroïde dont la visualisation était limitée auparavant et nous permet d'enrichir nos connaissances sur les mécanismes physiopathologiques.

L'apparition de la projection C-scan ou OCT en face nous permet une visualisation antéro-postérieure de la rétine constituant un complément d'information dans l'analyse globale.

Depuis peu, l'émergence de l'angio-OCT qui constitue une évolution de cette projection « en face », ouvre une nouvelle ère celle de l'OCT fonctionnel. En effet, l'angio-OCT permet d'analyser le déplacement des érythrocytes dans la colonne vasculaire et de visualiser avec beaucoup de précision l'architecture vasculaire selon différentes profondeurs. L'angio-OCT permet de dépister les complications néovasculaires avant l'apparition de signes d'exsudations intrarétiniennes directs.

La sémiologie OCT s'est progressivement enrichie au cours de ces développements avec des signes très pathognomoniques de certaines affections qu'il faut savoir reconnaître pour optimiser sa pratique de l'OCT. Ces évolutions techniques nombreuses offrent aux orthoptistes une place de choix dans la réalisation de cet examen stratégique qui, malgré toutes ces automatisations, reste un examen opérateur dépendant.
Les angiographies
• L'angiographie en lumière bleue à la fluorescéine (AF) Indispensable pour confirmer le diagnostic de NVC, la perfusion donc l'activité de ceux-ci, de préciser son type et sa localisation par rapport à la fovéa. La classification des NVC en visible, occulte et mixte est basée sur l'AF.
• L'angiographie en infrarouge au vert d'indocyanine (ICG) L'ICG permet d'établir le diagnostic positif, différentiel et le pronostic initial. Elle permet de visualiser simultanément les réseaux vasculaires choroïdiens et rétiniens qui sont superposés. Cet examen permet en effet de convertir les NVC occultes en AF en un réseau néovasculaire bien délimité et parfaitement identifiable. L'ICG va pouvoir déce- ler une anastomose choriorétinienne (ACR) ou une vasculopathie polypoïdale (VPC) isolée ou associée.

L'ICG va pouvoir confirmer les résultats AF ou apporter de nouvelles données :
- les néovaisseaux visibles sont mis en évidence aux temps précoces. Un réseau néovasculaire récent et actif se définit en ICG par une perfusion visible, très précise, suivie par un phénomène de « wash out » ;
- les néovaisseaux « occultes », leur étendue, leur perfusion, sont détectés et localisés ;
- les décollements de l'épithélium pigmentaire vascularisé (DEP en majorité par des NVO) peuvent être distingués en plusieurs formes : NVC dans l'encoche d'un DEP ou ayant envahi plus ou moins complètement le DEP. Un hot spot au sein d'un DEP est le plus souvent lié à une ACR ;
- les VPC apparaissent sous l'aspect d'ectasies sans diffusion à la terminaison de vaisseaux choroïdiens anormaux, sans arcade anastomosique les reliant entre eux.
L'ICG peut aussi visualiser une déchirure de l'EP. Elle permet en plus de faire un diagnostic différentiel avec une CRSC, une VPC.
Seule limite avec l'angiographie en ICG : pour pouvoir être visibles, les vaisseaux doivent avoir un calibre supérieur à 40 μm.

La tomographie en cohérence optique (OCT)
Couplée aux rétinophotos, l'OCT est un examen de diagnostic et d'évaluation du degré d'activité exsudative. Il permet de matérialiser les phénomènes d'exsudation de fluide intrarétinien, diffus ou cystoïde (centrale ou para- central), d'accumulation de fluide sous-rétinien, de décollements de l'épithélium pigmentaire ainsi que les points hyper-réflectifs et les lésions hyper-réflectives pré-épithéliales, et d'effectuer une cartographie.
L'OCT analyse l'état des couches externes, notamment l'intégrité de la membrane limitante externe et de l'ellipsoïde. En EDI et en swept source, la choroïde peut être interprétée : amincie dans la DMLA et la MLA, épaissie dans la CRSC, la VPC et la dégénérescence pseudovitelliforme.
L'OCT en face matérialise le trajet des NVC ou la réorganisation tubulaires des couches externes d'une lésion évoluée.

Conclusion
Une révolution sémiologique est en mouvement. L'OCT-angiographie sur 10° centraux détecte les flux sanguins et rend visibles les NVC sans injection intraveineuse de colorant.
L'OCT est un examen simple à réaliser, non invasif, très précis dans la visualisation des anomalies rétiniennes et sous-rétiniennes de la DMLA. De ce fait, il existe une tendance à vouloir analyser la DMLA en s'appuyant de manière isolée sur les données de l'OCT qui sont parfois interprétées de manière binaire «fluide or not fluide».

Or, à l'époque de l'imagerie multimodale, cette démarche simpliste nous expose à des erreurs diagnostiques multiples qui risquent de compromettre le devenir fonctionnel de nos patients.

Cet article décrit les principales pathologies et configurations anatomiques pouvant simuler une DMLA exsudative et pour lesquelles l'imagerie multimodale est contributive.
L'imagerie rétinienne a connu des progrès spectaculaires avec des tomographies en cohérence optique (OCT) et des angiographes de plus en plus performants permettant de comprendre, de décrire de nouvelles lésions, d'établir le suivi adéquat et ainsi cibler les thérapeutiques. À l'heure de l'émergence de l'OCT-angiographie, nous proposons de rappeler la des- cription et l'interprétation de l'imagerie multimodale «classique» dans la DMLA per mettant de caractériser les lésions et guider au mieux la prise en charge thérapeutique personnalisée.
L'OCT en face est aujourd'hui d'un apport clinique considérable : il permet un diagnostic non invasif « multicouches », depuis le cortex vitréen postérieur jusqu'à la choroïde, une meilleure compréhension de la physiopathologie de certaines lésions rétino-choroïdiennes et un meilleur suivi thérapeutique. Cet article présente quelques exemples de pathologies pour lesquels de nouveaux signes cliniques sont apparus grâce à cet examen.
La plupart des critéres diagnostiques des tumeurs chroroïdiennes sont cliniques, échographiques et angiographiques, mais aujourd'hui, l'OCT grâce à l'amélioration des techniques d'imagerie permet de décrire plus finement les interactions avec la choroïde saine adjacente, la choriocapillaire et la rétine externe.
Publié dans Cahier Clinique

Echos en Rétine médicale

vendredi, 10 juillet 2015 15:44
Cette année encore, la rétine médicale était à l'honneur. En effet, les sessions du CFSR (Club francophone des spécialistes de la rétine), de la SFR (Société française de rétine) et les communications orales ont permis d'aborder un grand nombre de sujets tels que les nouvelles modalités d'exploration, largement dominées par l'OCT angiographie (OCT-A), et les nouveautés thérapeutiques avec l'émergence de nouveaux traitements dans la DMLA.
Publié dans Echos de la SFO 2015
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