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La plupart des appareils d’OCT permettent d’obtenir une image détaillée de l’œil mais sur 2 à 3 millimètres de ­profon­deur seulement. Et ne peuvent observer soit que la partie antérieure, soit que la partie postérieure de l’œil. Mais ça, c’était avant. Car une équipe réunissant des chercheurs polonais et espagnols annonce avoir mis au point un nouveau type d’OCT qui permet d’obtenir des images détail­lées de l’œil sous toutes les coutures. Leur astuce : incorporer à l’OCT une lentille ajustable électriquement pour concentrer la lumière de façon à visualiser l’œil dans son ensemble, du segment antérieur à la rétine en passant par l’interface de l’humeur vitrée avec la rétine et avec le cristallin, le tout avec une excellente précision. Les chercheurs annoncent travailler à présent à l’optimisation de leur technologie pour offrir une meilleure visualisation de l’humeur vitrée dans son ensemble et pour automatiser la prise de mesure des dimensions de l’œil observé. « Des maladies telles que le glaucome affectent à la fois les parties antérieure et postérieure de l’œil, a déclaré Ireneusz Grulkowski, l’un des co-développeur du système. Un instrument qui peut examiner l’œil en entier améliorera donc le confort du patient puisqu’il n’aura plus à passer par différents appareils d’imagerie. Et il pourrait aussi permettre de réduire le nombre d’outils, qui peuvent d’ailleurs être assez onéreux, dont une clinique d’ophtalmologie a besoin. »

Légende : Imagerie par OCT swept source avec la lentille ajustable. Les images de la ligne (a) sont celles du segment antérieur avec différents réglages de la lentille (le focus est indiqué par le triangle jaune) et la dernière image de la ligne (encadrée en rouge) est une composition de 50 images prises par l'appareil. La ligne (b) présente l'amélioration de la visualisation en 3D de l'interface entre l'humeur vitrée et le cristallin sous différents angles.

Grulkowski I, Manzanera S, Cwiklinski L et al. Swept source optical coherence tomography and tunable lens technology for comprehensive imaging and ­biometry of the whole eye. Optica. 2018;5(1):52-9.

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En un peu moins de 150 ans, les progrès de l’imagerie rétinienne – passant de l’ophtalmoscopie développée par Hermann von Helmholtz en 1851 à l’imagerie microscopique dynamique in vivo (OCT/optique adaptative) à la fin du xxe siècle – sont tout simplement prodigieux. Cette propension à développer des techniques d’imagerie aussi variées tient probablement au fait que la rétine humaine est un tissu exceptionnellement
­accessible. Des outils tels que l’ophtalmoscopie laser (SLO) et la tomographie par cohérence optique dans le domaine spectral fournissent aux cliniciens des images remarquablement claires de la rétine in vivo.

Ainsi, ce dossier des Cahiers d’Ophtalmologie vise à établir un état de l’art des nombreuses techniques d’imagerie rétinienne. L’OCT, qui depuis plus de 20 ans a littéralement révolutionné notre pratique clinique, est en train en toute logique d’investir nos salles de chirurgie. Ainsi, le premier sujet traité est celui de l’imagerie OCT peropératoire abordée par Aude Couturier qui nous fait part de son expérience pratique et des évolutions à attendre de cette imagerie naissante.

Ensuite, Thibaud Mathis réalise une présentation détaillée d’un des sujets majeurs en imagerie qui occupe un bon nombre de congrès d’ophtalmologie, à savoir l’OCT-angiographie.

Au milieu de ces technologies futuristes, Maté Streho réaffirme la place toujours centrale de l’imagerie échographique dans nos pratiques et nous prouve que même cette technologie datant de plus de 50 ans reste toujours un des ­piliers de l’imagerie ophtalmologique et sera encore capable de nous étonner dans les années à venir avec de nouvelles évolutions technologiques.

Puis John Conrath nous fait part de sa grande expérience et de l’intérêt de ­l’imagerie rétinienne grand champ qui, de par ses évolutions, est en passe de devenir un outil incontournable pour le dépistage, le diagnostic et le suivi de nombreuses pathologies.

Enfin, l’imagerie en optique adaptative, une technologie certes balbutiante en ophtalmologie mais porteuse de beaucoup d’espoir pour les années à venir grâce entre autres au travail passionné de Michel Paques. Natacha Stolowy fait un point sur cette technologie en décrivant son champ des possibles mais aussi ses limites actuelles. Je vous souhaite à tous une bonne lecture.

« En cent ans, nous avons connu plus de changements qu’en 10 000 ans. Quelle accélération ! Tout va si vite : le présent n’est qu’un morceau d’avenir qui se mue aussitôt en passé. » Jean d’Ormesson

Frédéric Matonti, Hôpital Nord, Marseille
Dans le cadre d’une étude multicentrique intitulée « Advanced Imaging for Glaucoma Study », des chercheurs ont examiné pendant environ 4 ans 356 yeux avec suspicion de glaucome ou ­atteints de glaucome pré-­périmétrique et 153 yeux glaucomateux. Ils ont utilisé l’OCT pour observer l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires (RNFL) et celle du complexe cellulaire ganglion­naire maculaire (CCGm) et ont en outre réalisé des examens du champ visuel. Or l’OCT a permis de détecter la progression du glaucome dans 62,1% des yeux glaucomateux et dans 59,8% des yeux du premier groupe, contre respectivement 41,8% et 27,3% pour l’examen du champ visuel. Les auteurs soulignent que l’OCT est plus performant pour détecter la progression du glaucome lors des premiers stades grâce à la mesure de l’épaisseur de la RNFL, mais que celle-ci varie moins lors des stades plus avancés. L’étude de l’épaisseur du CCGm est en revanche adaptée aux stades précoces comme aux plus avancés, rendant l’OCT d’une manière générale plus performant que l’examen du champ visuel pour suivre l’évolution de la maladie.

Zhang X et al. Comparison of glaucoma progression detection by optical coherence tomography and visual field. Am J Ophthalmol. 2017;184 :63-74.
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Chirurgie cornéenne assistée par OCT

mardi, 11 avril 2017 11:40
Le microscope opératoire OCT est pour le chirurgien de la cornée un progrès technologique majeur mais aussi un challenge car il doit apprendre à opérer en regardant une image OCT plus qu’une vue traditionnelle du champ opératoire. L’OCT associé au microscope opératoire utilise une image de génération Spectral domain en temps réel. Ses ­principales applications actuelles sont la greffe de cornée, la chirurgie de l’hydrops et le traitement des décollements de la membrane de Descemet après chirurgie de la cataracte.
1. OCT du segment antérieur, pachymètre et microscope spéculaire

Ce dossier s’inscrit dans la tradition des Cahiers d’Ophtalmologie des articles sur le matériel et présente les OCT du segment antérieur, les pachymètres et les microscopes spéculaires. Son objectif est donc de faire connaître aux ophtal- mologistes les appareils actuellement disponibles sur le marché, notamment pour les aider à s’équiper de l’appareil le plus adapté à leur besoin.
La méthodologie reste rigoureuse pour que ce dossier soit le plus représentatif possible. Nous avons sollicité tous les fabricants et distributeurs concernant leur appareil d’OCT de segment antérieur, de pachymètre et de microscope spéculaire. Nous leur avons demandé de répondre aux points suivants : présentation technique de l’appareil, avantages par rapport à la concurrence, image acquise par l’appareil et le prix. Après avoir recueilli ces données, nous les avons analysées et vérifiées.

Nous les présentons de manière synthétique et objective pour les rendre compa- rables entre elles. Attention, nous ne prétendons pas être strictement exhaustif et des données pourraient être manquantes ou erronées. Nous vous demandons ainsi de garder votre sens critique et clinique. Finalement, le conseil serait d’essayer les appareils avant de les acheter. Chaque appareil possède ses avantages et ses inconvénients pro- pres. Il conviendra de trouver celui qui est le plus adapté à son mode d’exercice (lieu, ergonomie, délégué ou non, volume, prix...).

Je tenais également à remercier Mourtaza Aimadaly (responsable des orthoptistes au Centre d’exploration de la vision, Rueil-Malmaison) ainsi que toute l’équipe des Cahiers pour leur aide dans la réalisation de ce dossier.

Maté Streho

L’OCT-angiographie en pratique

mardi, 19 avril 2016 12:10
L'OCT-angiographie (OCTA) est une nouvelle technique d'imagerie permettant une visualisation « en face » précise de l'architecture capillaire maculaire sans injection de colorant. Les très nombreux travaux et publications de recherche sur l'OCTA témoignent de l'impact important de son développement. En s'affranchissant des problèmes de diffusion de colorant et de superposition des deux plexus capillaires, l'OCTA représente en effet un outil diagnostique et de suivi dans de nombreuses pathologies rétiniennes et choroïdiennes, mais elle reste cependant limitée par son champ d'investigation restreint à la région maculaire.
Publié dans Imagerie
L'OCT s'est imposé comme un outil indispensable dans l'analyse des pathologies maculaires constituant désormais un prolongement de l'examen clinique à la lampe à fente. La technologie OCT a connu de nombreux développements depuis son avènement avec l'OCT 3 en 2001, passant respectivement d'un traitement point par point du signal avec le Time Domain à une analyse fréquentielle du signal avec le Fourier Domain incluant la technologie du Spectral Domain et du Swept Source.

La résolution axiale et la vitesse d'acquisition de ces systèmes ont considérablement évolué per- mettant une amélioration de la visualisation des différentes interfaces rétinienne avec des résolutions allant de 7 microns à 3 microns selon les systèmes.

L'amélioration des traitements de l'image par la sommation de multiples B-scans et une meilleur focalisation du signal OCT, issue des spécificités technique de la transformée de Fourier, ont permis d'évaluer la choroïde dans toute son épaisseur, notamment grâce au travaux de Spaide avec le Spectralis. Cette technique d'acquisition baptisée EDI (Enhanced Depht Imaging) a révolutionné l'appréciation de la choroïde dont la visualisation était limitée auparavant et nous permet d'enrichir nos connaissances sur les mécanismes physiopathologiques.

L'apparition de la projection C-scan ou OCT en face nous permet une visualisation antéro-postérieure de la rétine constituant un complément d'information dans l'analyse globale.

Depuis peu, l'émergence de l'angio-OCT qui constitue une évolution de cette projection « en face », ouvre une nouvelle ère celle de l'OCT fonctionnel. En effet, l'angio-OCT permet d'analyser le déplacement des érythrocytes dans la colonne vasculaire et de visualiser avec beaucoup de précision l'architecture vasculaire selon différentes profondeurs. L'angio-OCT permet de dépister les complications néovasculaires avant l'apparition de signes d'exsudations intrarétiniennes directs.

La sémiologie OCT s'est progressivement enrichie au cours de ces développements avec des signes très pathognomoniques de certaines affections qu'il faut savoir reconnaître pour optimiser sa pratique de l'OCT. Ces évolutions techniques nombreuses offrent aux orthoptistes une place de choix dans la réalisation de cet examen stratégique qui, malgré toutes ces automatisations, reste un examen opérateur dépendant.
Les angiographies
• L'angiographie en lumière bleue à la fluorescéine (AF) Indispensable pour confirmer le diagnostic de NVC, la perfusion donc l'activité de ceux-ci, de préciser son type et sa localisation par rapport à la fovéa. La classification des NVC en visible, occulte et mixte est basée sur l'AF.
• L'angiographie en infrarouge au vert d'indocyanine (ICG) L'ICG permet d'établir le diagnostic positif, différentiel et le pronostic initial. Elle permet de visualiser simultanément les réseaux vasculaires choroïdiens et rétiniens qui sont superposés. Cet examen permet en effet de convertir les NVC occultes en AF en un réseau néovasculaire bien délimité et parfaitement identifiable. L'ICG va pouvoir déce- ler une anastomose choriorétinienne (ACR) ou une vasculopathie polypoïdale (VPC) isolée ou associée.

L'ICG va pouvoir confirmer les résultats AF ou apporter de nouvelles données :
- les néovaisseaux visibles sont mis en évidence aux temps précoces. Un réseau néovasculaire récent et actif se définit en ICG par une perfusion visible, très précise, suivie par un phénomène de « wash out » ;
- les néovaisseaux « occultes », leur étendue, leur perfusion, sont détectés et localisés ;
- les décollements de l'épithélium pigmentaire vascularisé (DEP en majorité par des NVO) peuvent être distingués en plusieurs formes : NVC dans l'encoche d'un DEP ou ayant envahi plus ou moins complètement le DEP. Un hot spot au sein d'un DEP est le plus souvent lié à une ACR ;
- les VPC apparaissent sous l'aspect d'ectasies sans diffusion à la terminaison de vaisseaux choroïdiens anormaux, sans arcade anastomosique les reliant entre eux.
L'ICG peut aussi visualiser une déchirure de l'EP. Elle permet en plus de faire un diagnostic différentiel avec une CRSC, une VPC.
Seule limite avec l'angiographie en ICG : pour pouvoir être visibles, les vaisseaux doivent avoir un calibre supérieur à 40 μm.

La tomographie en cohérence optique (OCT)
Couplée aux rétinophotos, l'OCT est un examen de diagnostic et d'évaluation du degré d'activité exsudative. Il permet de matérialiser les phénomènes d'exsudation de fluide intrarétinien, diffus ou cystoïde (centrale ou para- central), d'accumulation de fluide sous-rétinien, de décollements de l'épithélium pigmentaire ainsi que les points hyper-réflectifs et les lésions hyper-réflectives pré-épithéliales, et d'effectuer une cartographie.
L'OCT analyse l'état des couches externes, notamment l'intégrité de la membrane limitante externe et de l'ellipsoïde. En EDI et en swept source, la choroïde peut être interprétée : amincie dans la DMLA et la MLA, épaissie dans la CRSC, la VPC et la dégénérescence pseudovitelliforme.
L'OCT en face matérialise le trajet des NVC ou la réorganisation tubulaires des couches externes d'une lésion évoluée.

Conclusion
Une révolution sémiologique est en mouvement. L'OCT-angiographie sur 10° centraux détecte les flux sanguins et rend visibles les NVC sans injection intraveineuse de colorant.
L'OCT est un examen simple à réaliser, non invasif, très précis dans la visualisation des anomalies rétiniennes et sous-rétiniennes de la DMLA. De ce fait, il existe une tendance à vouloir analyser la DMLA en s'appuyant de manière isolée sur les données de l'OCT qui sont parfois interprétées de manière binaire «fluide or not fluide».

Or, à l'époque de l'imagerie multimodale, cette démarche simpliste nous expose à des erreurs diagnostiques multiples qui risquent de compromettre le devenir fonctionnel de nos patients.

Cet article décrit les principales pathologies et configurations anatomiques pouvant simuler une DMLA exsudative et pour lesquelles l'imagerie multimodale est contributive.
L'imagerie rétinienne a connu des progrès spectaculaires avec des tomographies en cohérence optique (OCT) et des angiographes de plus en plus performants permettant de comprendre, de décrire de nouvelles lésions, d'établir le suivi adéquat et ainsi cibler les thérapeutiques. À l'heure de l'émergence de l'OCT-angiographie, nous proposons de rappeler la des- cription et l'interprétation de l'imagerie multimodale «classique» dans la DMLA per mettant de caractériser les lésions et guider au mieux la prise en charge thérapeutique personnalisée.
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