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La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sèche est de loin la première cause d’atrophie maculaire, à l’origine d’une baisse d’acuité visuelle sévère uni- ou bilatérale en cas d’atteinte fovéale. Cependant, il ne faut pas méconnaître ses principaux diagnostics différentiels, plus rares, pour lesquels il existe une prise en charge spécifique.
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Dans l’indication d’Eylea (aflibercept, solution injectable) de Bayer contre la forme néovasculaire de la DMLA, la posologie actuellement approuvée dans l’AMM pour la première année de traitement est d’une injection par mois pendant les 3 premiers mois suivi d’une injection tous les 2 mois. Mais Bayer vient de soumettre à l’agence européenne du médicament (EMA) de nouvelles données issues de l’essai clinique de phase IV Altair. Celui-ci, mené sur 255 patients japonais, a testé l’efficacité et la sécurité d’Eylea avec une extension du délai entre chaque injection après les 16 premières semaines de traitement standard. Le rythme entre deux injections, d’au minimum 8 semaines et maximum 16 semaines, a été déterminé par les praticiens de l’étude selon des critères prédéfinis (résultats d’imagerie médicale et changement d’acuité visuelle). Et il apparaît qu’après un an de traitement, 60% des patients environ ont vu leur prochaine injection programmée 12 semaines après la ­précédente, voire plus. Si le rythme peut être maintenu pendant la deuxième année de traitement, cela impliquerait pour les patients un total de 3 à 4 injections par an contre 6 actuellement. Bayer demande donc à l’EMA de prendre ces résultats en compte pour revoir la posologie de l’Eylea.
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Est-il possible d’utiliser l’OCT-A pour étudier les caractéristiques quantitatives et qualitatives des membranes néovasculaires (NV) choroïdiennes dans la DMLA ? Oui, répond une étude américaine. Celle-ci a inclus 31 yeux dont 11 avaient des lésions NV actives au début de l’étude et lors du contrôle consécutif au traitement par anti-VEGF et 20 avec des lésions NV quiescentes. L’examen à l’OCT-A a révélé que morphologiquement, toutes les lésions quiescentes et seulement 63,6% des lésions actives montraient un vaisseau central proéminent et qu’en outre, les lésions acti­ves avaient un taux plus élevé de ramifications de petits vaisseaux (82%) et d’arcades périphériques que les lésions quiescentes (qui affichaient des taux respectifs de 30 et 40%). Autre biomarqueur pertinent statistiquement : la complexité du modèle des lésions, plus faible dans la partie ­interne des lésions actives après traitement et dans l’ensemble des lésions quiescentes que dans les lésions actives avant traitement. La surface des ­lésions et la densité des vaisseaux observées n’ont en revanche pas été statistiquement significatives, que ce soit dans la comparaison pré- et post-traitement ou dans la comparaison entre lésions actives et lésions quiescentes. Les auteurs avancent que l’identification de ces biomarqueurs de l’activité des lésions pourrait permettre à l’OCT-A de devenir une méthode efficace et non invasive pour guider l’évaluation, le traitement et le suivi de la néovascularisation dans le cas de la DMLA exsudative.

Al-Sheikh M, Iafe N, Phasukkijwatana N et al. Biomarkers of neovascular activity in age-related macular degeneration using optical coherence tomography angiography. Retina. 2018 Feb 1;38(2):220-30.
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La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une pathologie multifactorielle complexe touchant le sujet âgé. Elle atteint principalement la macula, zone centrale de la rétine responsable de la vision de précision.
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La DMLA coûte très cher

jeudi, 18 janvier 2018 18:42
En examinant la base de données Open Medic de l’assurance maladie, Le Monde a mis en lumière les médicaments les plus onéreux de 2016. Ainsi, sur les 18,5 milliards d’euros dépensés par la sécurité sociale en remboursement, les 10 premiers médicaments du classement comptent déjà pour 2,5 milliards d’euros ! Et sur le podium, deux sont dédiés à la DMLA : Lucentis, qui a nécessité 322 millions d’euros de remboursement, et Eylea, qui a compté pour 259 millions d’euros de remboursement. La médaille d’or est quant à elle attribuée à l’anti-inflammatoire Humira.
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Des chercheurs américains et taïwanais se sont penchés sur le fond d’œil de 4 819 personnes issues de deux cohortes. La première, baptisée Beaver Dam Eye Study, comprenait des participants âgés de 41 à 83 ans dans les années 1987-1988 et la seconde, nommée Beaver Dam Offspring Eye Study, concernait les descendants de la première, âgés de 21 à 84 ans entre 2005 et 2008. Or les scientifiques ont noté que l’incidence de la DMLA était de 8,8% pour la génération née entre 1901 et 1924, de 3% pour celle née entre 1925 et 1945, de 1% pour celle née entre 1946 et 1964 et de 0,3% pour les participants nés entre 1965 et 1984. En ajustant les statistiques par âge et sexe, chaque génération a eu au final 60% de risque en moins que la précédente de développer une DMLA. Les auteurs n’expliquent pas les raisons de ce phénomène mais notent qu’il est possible que les nouvelles générations bénéficient d’une meilleure santé visuelle que les précédentes à un âge avancé.

Cruickshanks KJ, Nondahl DM, Johnson LJ et al. Generational Differences in the 5-Year Incidence of Age-Related Macular Degeneration. JAMA Ophthalmol. 2017;135(12):1417-23. Published online November 16, 2017.
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Des chercheurs américains et taïwanais se sont penchés sur le fond d’œil de 4 819 personnes issues de deux cohortes. La première, baptisée Beaver Dam Eye Study, comprenait des participants âgés de 41 à 83 ans dans les années 1987-1988 et la seconde, nommée Beaver Dam Offspring Eye Study, concernait les descendants de la première, âgés de 21 à 84 ans entre 2005 et 2008. Or les scientifiques ont noté que l’incidence de la DMLA était de 8,8% pour la génération née entre 1901 et 1924, de 3% pour celle née entre 1925 et 1945, de 1% pour celle née entre 1946 et 1964 et de 0,3% pour les participants nés entre 1965 et 1984. En ajustant les statistiques par âge et sexe, chaque génération a eu au final 60% de risque en moins que la précédente de développer une DMLA. Les auteurs n’expliquent pas les raisons de ce phénomène mais notent qu’il est possible que les nouvelles générations bénéficient d’une meilleure santé visuelle que les précédentes à un âge avancé.

Cruickshanks KJ, Nondahl DM, Johnson LJ et al. Generational Differences in the 5-Year Incidence of Age-Related Macular Degeneration. JAMA Ophthalmol. 2017;135(12):1417-23. Published online November 16, 2017.
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Les anti-VEGF au banc d’essai

jeudi, 18 janvier 2018 18:11
Dans une étude rétrospective non randomisée, des chercheurs américains ont comparé, en s’appuyant sur le registre Iris ­(Intelligent Research in Sight) de l’Académie américaine d’ophtalmologie, les effets de trois anti-VEGF sur l’acuité visuelle des ­patients atteints de DMLA. Sur 13 859 patients, 6 723 ont ainsi été traités par bevacizumab, 2 749 ont bénéficié du ranibizumab et 4 387 ont reçu de l’aflibercept. Après un an de traitement, le nombre moyen d’injection s’est avéré plus élevé dans les deux derniers groupes (6,4 avec le ranibizumab et 6,2 pour l’aflibercept) que pour le bevacizumab (5,9), mais en revanche, après ajustement des données dans un modèle multivariables, aucune différence statistiquement significative n’est apparue ­entre les traitements quant à l’évolution de l’acuité visuelle. Celle-ci a varié en moyenne de -0,040 LogMar avec l’aflibercept, de -0,048 LogMar avec le bevacizumab et de -0,053 LogMar avec le ranibizumab. Les auteurs concluent donc : « cette étude suggère que les trois traitements améliorent l’acuité visuelle de manière similaire après un an de monothérapie. »

Légende : Évolution de l’acuité visuelle moyenne au cours d’une année de traitement chez les patients souffrant de DMLA. 

Rao P et al. Real-world vision in age-related macular degeneration patients treated with single anti–VEGF drug type for 1 year in the IRIS Registry. Ophthalmology. 2017;nov 13.
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Au 121e congrès annuel de l’Académie américaine d’ophtalmologie, en novembre, deux études ont présenté des résultats encourageant pour l’utilisation de cellules souches ­humaines embryonnaires dans le traitement de la forme sèche de la DMLA. Ces cellules ont été différenciées en cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (RPE) et ont été injectées dans les yeux de patients atteints de DMLA. Dans la première étude, menée à l’université Hadassah-Hebrew, à Jérusalem, 50 000 ou 200 000 cellules ont été transplantées, la procédure chirurgicale a été bien tolérée et quelques semaines plus tard, les chercheurs ont pu observer la cicatrisation au point d’injection tandis que le fond d’œil réalisé laisse penser que les cellules transplantées ont pu survivre. La vue des patients est quant à elle restée stable. Dans la deuxième étude, menée à l’Institut de la vision de Miami, les cellules du RPE ont été utilisées pour traiter des patients ­atteints de la forme sèche de la DMLA mais également de la maladie de Stargardt. Les cellules ont survécu dans les yeux des patients sans effets secondaires et chez certains d’entre eux une amélioration de la vision a même été ­observée. Ces premières étapes, qui visaient à vérifier la ­sécurité de la procédure chez l’humain, ouvrent la porte à de nouveaux essais cliniques et entretiennent l’espoir d’un traitement pour ces maladies. La thérapie par cellules souches faisant appel à des cellules du RPE présente en ­effet plusieurs avantages : ces cellules sont relativement ­faciles à cultiver en grand nombre en laboratoire, elles ne nécessitent pas la formation de connections neuronales une fois injectées dans l’œil pour remplir leur fonction et le traitement peut être réalisé avec l’injection d’un faible nombre de cellules dans une zone très restreinte de l’œil, limitant les risques liés à la procédure.
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Nous rapportons le cas d’un patient de 78 ans consultant en urgence pour une baisse d’acuité visuelle brutale de l’œil gauche (OG), son œil unique. Ce patient, monophtalme suite à la perte de l’œil droit (OD) sur une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative évoluée, était suivi pour son OG pour une DMLA atrophique. Les dernières injections intravitréennes de ranibizumab sur l’OD dataient d’il y a 3 ans. Il ­présentait comme antécédent un carcinome rénal avec métastases pancréatiques et une coronaropathie stentée.
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