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S23 : Traitement de l’amblyopie strabique en 2015

Marie Andrée Espinasse-Berrod
Numéro 195 - Décembre 2015
La prévention de l'amblyopie doit être une préoccupation constante dans le suivi des strabismes. Le pronostic du traitement d'une amblyopie est d'autant meilleur qu'il est débuté tôt : c'est dire l'importance d'un dépistage clinique le plus tôt possible. Le traitement d'une amblyopie est quasi une urgence médicale. Le monoculaire prime sur le binoculaire et le sensoriel sur le moteur. Le port de la correction optique adaptée est bien sûr le préambule indispensable. Le traitement initial doit être l'occlusion totale et permanente, jour et nuit, par Ortopad ou Opticlude. L'avantage de cette technique est d'obtenir une commutation (mise d'un œil en état off et l'autre en état on). L'égalité d'acuité visuelle n'est pas synonyme de guérison de l'amblyopie.

Traitement initial :
L'occlusion sur peau est obligatoire au départ. En effet, l'occlusion sur peau du bon œil est l'arme absolue du traitement de l'amblyopie. Elle est toujours instituée au début pour amorcer la guérison et doit être permanente et poursuivie jusqu'à l'isoacuité. Plus le traitement initial est intensif, meilleures sont les chances de succès. Et il est psychologiquement beaucoup plus facile d'alléger un traitement secondairement, plutôt que d'intensifier un traitement qui n'a donné qu'un résultat partiel. On peut pratiquer une occlusion totale et permanente d'une semaine par année d'âge. Mais ceci est simplement le rythme de surveillance en raison du risque d'amblyopie à bascule. Et ce temps d'occlusion peut être répété deux ou trois fois.
Puis on peut faire une occlusion alternée en cachant alternativement chaque œil à un rythme variable en fonction de l'importance de l'amblyopie et de l'âge de l'enfant.
Les pansements à coller sur la peau sont l'idéal. Ils peuvent être remplacés par une ventouse ou un pansement bricolé. Surtout au début, l'enfant doit être occupé et distrait pour ne pas arracher le cache.
Les risques de l'occlusion ne doivent pas être méconnus : aggravation du strabisme ou d'un nystagmus, bascule de l'amblyopie, intolérance cutanée, régression comportementale, mauvaise acceptation par les parents. Tous ces risques sont à connaître mais, en aucun cas, ils ne remettent en cause la nécessité de l'occlusion.
La coopération des parents est indispensable et une bonne information doit leur être fournie. Les causes d'échec sont en effet souvent le manque d'autorité des parents et/ou le manque d'engagement et d'explication de l'équipe soignante. Il faut bien expliquer les enjeux et modalités du traitement et la gravité de l'amblyopie non guérie pour la vie ultérieure : risque de traumatisme, pathologies du vieillissement..

Les traitements d'entretien sont plus divers :
Une amblyopie peut récidiver en absence de traitement d'entretien et ce jusqu'à 9 ans en moyen- ne (parfois plus tard). C'est dire l'importance de ce traitement d'entretien pour garder le maximum d'acuité visuelle qui a pu être récupéré. Et les parents doivent être bien informés du risque de rechute de l'acuité visuelle en cas d'arrêt du traitement.
Le principe des pénalisations optiques est de donner une correction inexacte pour empêcher la vision du bon œil. De nombreux types de pénalisation ont été décrits mais la plus importante en pratique est la pénalisation de loin. On surcorrige l'œil avec une addition de +3 (après cycloplégie).
L'œil amblyope doit ainsi fixer de loin et le bon œil de près. Cette balance « spatiale » est facile à contrôler en cas de strabisme. On peut donner cette pénalisation de façon monoculaire ou alternée avec deux lunettes différentes.
Si on utilise les filtres Ryser, l'œil pénalisé doit voir au moins deux lignes de moins que l'autre œil. L'acuité avec le Ryser doit toujours être vérifiée. Il existe peut-être un avantage sensoriel dans les cas d'union ou vision binoculaire. Mais l'enfant ne doit pas regarder au-dessus de ses lunettes.
Une occlusion intermittente peut être proposée sur peau (ou sur lunettes) au minimum de 7 heures par semaine, en fonction de l'âge et de l'histoire de l'amblyopie. Mais il faut être sûr de la com- pliance du traitement. Cette occlusion est souvent proposée lors des activités de TV ou écrans divers, ce qui peut aider à son acceptation.

Les études américaines PEDIG:
Les publications sur le traitement de l'amblyopie (PEDIG) ces dernières années ont entraîné de nombreuses réactions dans les milieux ophtalmologiques. En effet, les conclusions des études ont été : l'occlusion de 6 heures est aussi efficace que l'occlusion totale permanente en cas d'amblyopie sévère ; l'atropine 1 % instillée seulement le week-end a la même efficacité qu'instillée tous les jours dans l'amblyopie modérée ; l'atropine 1 % instillée tous les jours permet un gain visuel identique à l'occlusion dans une amblyopie modérée. Mais il existe parfois des incertitudes sur les protocoles d'études et surtout les exigences de résultats de traitement ne sont pas les mêmes que pour nous. C'est pourquoi ces publications n'ont pas modifié notre prise en charge mais ont eu l'intérêt de resensibiliser les médecins à l'importance et à la difficulté du traitement de l'amblyopie, en particulier pour estimer compliance et efficacité.

Les perspectives d'avenir seraient-elles le travail en binoculaire ? :
Là aussi les publications sont nombreuses ces dernières années. La recherche s'oriente dans trois directions : antisuppression (lunettes spéciales), sur-stimulation (jeux vidéo pour stimuler l'attention avec une technicité adaptée) et désinhibition (citicoline, L-Dopa). L'idée maîtresse est le travail en « binoculaire » pour lutter contre l'inhibition ou la suppression. Mais il ne faut pas ignorer l'enjeu économique sous-jacent et se rappeler les anciens traitements d'amblyopie avec leur risque de diplopie si la suppression était levée en mode binoculaire. C'est pourquoi, à la date d'aujourd'hui, le principe de la commutation nous paraît toujours celui à appliquer en attendant, peut-être, les résultats de nouvelles études.

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