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18/10/2017

La médecine libérale de spécialité dans le viseur de la Cour des comptes

« En 2015, les dépenses liées aux actes des spécialistes ­libéraux ont atteint 16,1 Md€, soit 8,3% de la consommation de soins et de biens médicaux », commence par rappeler la Cour des comptes dans son rapport 2017 sur la sécurité ­sociale. Ce qui représente une augmentation moyenne ­annuelle de 2,5% entre 2006 et 2015, tirée par « les actes techniques (passés de 56% à 61% des dépenses de ville remboursables par l’assurance maladie) et par les dépassements d’honoraires au titre des actes techniques et cliniques par les praticiens de secteur 2 (17,5% des dépenses remboursables en 2015 contre 16,1% en 2009) », pointe la Cour. Des évolutions que ni le parcours de soin, ni la classification commune des actes médicaux (CCAM), ni les conventions médicales n’infléchissent.
Autre problème ­selon la Cour : le secteur 2. Elle note que le nombre d’installations en secteur 2 n’a cessé de croître en 10 ans et est même ­devenue la norme dans certaines spécialités, 69% des ophtalmologistes et 84% des gynécologues étant en secteur 2. Or là encore, la Cour ne trouve pas satisfaisant le contrat d’accès au soin – CAS (et émet des doutes sur son successeur, l’OPTAM – option de pratique tarifaire maîtrisée) mis au point pour réguler les dépassements d’honoraires arguant que pour éviter 1 e de dépassement, la Cour des comptes en a dépensé 10 en 2015. Que faire alors ? La Cour émet cinq recommandations. D’une part, expérimenter un mécanisme d’enveloppe globale et modulable de dépenses de soins de spécialité par patient, notamment pour la prise en charge de pathologies chroniques. D’autre part, actualiser de manière régulière la CCAM, en objectivant notamment la durée des actes techniques et le coût des pratiques médicales et en définissant un coût cible par acte.
Ensuite, instaurer un conventionnement sélectif des médecins spécialistes : dans les zones sur-dotées en spécialistes de secteur 2, autoriser uniquement des conventionnements en secteur 1 et imposer un plancher d’actes à tarifs opposables aux spécialistes déjà installés en secteur 2 ; dans les zones sous-dotées, rendre obligatoire l’adhésion des médecins s’installant en secteur 2 à l’OPTAM. En outre, réorienter l’OPTAM vers les spécialités dont les taux moyens de ­dépassement sont les plus élevés et appliquer strictement les clauses de résiliation dès lors que les engagements contractuels ne sont pas respectés. Par ailleurs, en cas de constat de pratiques tarifaires excessives, allonger les durées de suspension temporaire du droit à dépassement et rendre, quand il y a lieu, les déconventionnements effectifs. Enfin, recentrer les aides territoriales de l’État et de l’assurance maladie sur un nombre réduit de dispositifs en privilégiant un exercice permanent, ou intermittent sous forme de consultations avancées, au sein de structures pluriprofessionnelles. Des mesures, qui en grande majorité, ont déplu aux acteurs du secteur, à l’image du directeur général de la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), qui a par exemple souligné que « l’évolution des dépassements d’honoraires constatée depuis 2014 marque une inflexion durable qui n’avait pas eu de précédent au cours des 20 années précédentes. Elle est sans conteste liée en partie à la montée en charge [des CAS].
Les données 2016 montrent que la dynamique engagée se poursuit : le taux de dépassement de l’ensemble des médecins continue à baisser en 2016 – passant de 55,4% en 2011 à 51,9% en 2016. » Le syndicat des médecins libéraux (SML) a quant à lui dénoncé « les obsessions anti-libérales de la Cour des comptes ». Dans un communiqué, il estime ainsi que « le conventionnement sélectif, serait une ânerie monumentale, qui aurait pour effet d’amener les médecins installés proches de la retraite à « déplaquer » et découragerait les jeunes candidats à l’installation ».
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