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Editorial : La chirurgie réfractive de la cornée

Laurent Laroche
Numéro 210 - Mai 2017
La chirurgie réfractive de la cornée est en perpétuel mouvement, comme en atteste son développement scientifique et technique continu, alors même que les instances normatives les plus rigou­reuses s’accordent à en reconnaître les bienfaits. Ce numéro des ­Cahiers d’Ophtalmologie offre un compte-rendu non-exhaustif de ce mouvement, puisque limité à cinq articles, mais bien représentatif.

« Primum non nocere » est un principe Hippocratique fondateur de ­l’éthique médicale qui prend toute sa dimension dans une chirurgie qui vise à modifier la forme d’une cornée normale, pour en changer la puissance réfractive. La hantise de ­déstabiliser des cornées fragilises dites « à risques » habite tout chirurgien réfractif. ­L’article de David Touboul, rappelant les principes de biomécanique cornéenne et évoquant les avancées dans le domaine de l’élastographie, nous fait comprendre en quoi de nouvelles approches devraient nous permettre d’appréhender au plus près la structure et le comportement intime de la cornée.

Le Smile (Small incision lenticule extraction) apparaît comme un progrès incontestable, car il perturbe moins l’architectonie cornéenne. Cati Albou-Ganem présente cette technique et décrit ses avantages, tels que la moindre sécheresse oculaire induite et le meilleur respect de la structure cornéenne, pour des résultats visuels comparables à ceux du Lasik.

La chirurgie au laser femtoseconde donne un renouveau aux techniques incisionnelles efficaces et économes en stroma cornéen. Ora Levy nous démontre que des incisions ­arciformes intrastromales pures associées à une kératotomie plane, suivies dans un ­second temps par une photokératectomie dans le lit stromal, ont repoussé les limites de la chirurgie kératoréfractive pour les très forts astigmatismes congénitaux ou acquis. Cette nouvelle intervention de « chirurgie réfractive ajustable », dont j’atteste ici de ­l’efficacité et de la précision, a donné naissance à un nouvel acronyme : le DIAKIK (Deep intra­stromal arcuate keratotomy with in situ keratomileusis).

La chirurgie réfractive concernera peut-être finalement tout le monde, puisque tout le monde finit par être presbyte ! La chirurgie cornéenne de la presbytie nécessite, pour être correctement maîtrisée, une bonne connaissance de l’optique, des aberrations de sphéricité et de coma, ainsi que de la binocularité. La plasticité cérébrale permet de tolérer un certain degré de pénalisation et de compenser la perte de l’accommodation par une augmentation de la profondeur de champ, sans trop altérer la qualité de la vision. L’article de François Malecaze détaille les subtilités de ce fragile équilibre.

En pratique, la chirurgie réfractive a acquis droit de cité, même au sein des organisations les plus intransigeantes en matière de sécurité, et sans doute est-ce là un bel hommage qui lui est rendu ! Ainsi Françoise Froussart-Maille fait-elle le point des aptitudes administratives et professionnelles après chirurgie réfractive, du transport routier à l’aviation militaire. Le retard de la réglementation sur l’état de la société est une constante des ­organisations civiles autant que militaires. C’est pourquoi, tout candidat à la chirurgie ­réfractive en vue d’une aptitude visuelle doit-il consulter lui-même et « en temps réel » l’état du Droit dans son domaine, tant il est mouvant.

Ce bref survol vous donnera, j’espère, envie d’en savoir plus et je vous souhaite une bonne lecture.

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